La clasificación de la obesidad parte del índice de masa corporal (IMC) y se completa con el perímetro de cintura y con la valoración de cada órgano. El consenso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2024 reúne lo que se sabe de la obesidad y la enfermedad cardiovascular y cómo se trata [1]. La Comisión de The Lancet Diabetes & Endocrinology de 2025 distingue la obesidad clínica, que ya altera un órgano o limita la vida diaria, de la preclínica, que todavía no lo hace [2]. La guía NICE, actualizada en enero de 2026, ordena la valoración en la consulta [3]. Esta píldora lo aplica a la atención primaria: cómo se mide y se clasifica a la persona con obesidad, qué se pide en la primera visita, qué objetivos se acuerdan y cuándo hay indicación de fármaco o de cirugía bariátrica.
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Clasificación de la obesidad en atención primaria: clínica y preclínica, qué pedir, objetivos, fármacos y cirugía
1 Clasificación de la obesidad: IMC, cintura y obesidad clínica o preclínica
El IMC sigue siendo la medida de partida: se calcula en un momento y permite comparar poblaciones. La guía NICE lo usa para clasificar a los adultos, con umbrales más bajos en las personas de origen surasiático, chino, de otras zonas de Asia, de Oriente Medio o de origen africano o afrocaribeño, en quienes el riesgo cardiometabólico aparece con un IMC menor.
| Categoría | IMC en general | IMC en personas de origen asiático, de Oriente Medio o africano |
|---|---|---|
| Peso saludable | 18,5 a 24,9 | No se da un rango propio |
| Sobrepeso | 25 a 29,9 | 23 a 27,4 |
| Obesidad de clase 1 | 30 a 34,9 | 27,5 a 32,4 |
| Obesidad de clase 2 | 35 a 39,9 | 32,5 a 37,4 |
| Obesidad de clase 3 | 40 o más | 37,5 o más |
La guía NICE pide interpretar el IMC con cautela en personas con mucha masa muscular y desde los 65 años. Según el consenso ESC, la mortalidad más baja se observa con un IMC de 20 a 25 kg/m². La Comisión de 2025 reserva el IMC para el cribado y pide confirmar el exceso de grasa con al menos otra medida antropométrica o, donde se pueda, midiendo directamente la grasa; con dos medidas antropométricas basta, sea cual sea el IMC. Por encima de 40 kg/m² el exceso de grasa se da por supuesto; de 35 a 40 kg/m², la guía NICE ya no usa el cociente cintura/talla y la Comisión sigue pidiendo otra medida. En la bioimpedancia, los documentos difieren: la Comisión la admite como medida directa y la guía NICE dice que no sustituye al IMC.
La obesidad abdominal se valora con el perímetro de cintura o con el cociente entre cintura y talla. El consenso ESC recoge los objetivos de la guía ESC de prevención de 2021: no ganar más peso con una cintura por encima de 94 cm en el hombre y de 80 cm en la mujer y bajar de peso por encima de 102 y 88 cm. El consenso CVKLM de 2026, que estadifica la enfermedad cardiometabólica en cinco ejes, da los puntos de corte para confirmar el exceso de grasa [4]. La guía española GIRO también combina el IMC, la cintura y el cociente cintura/talla y propone graduar la gravedad con herramientas como la escala de Edmonton [5]. El consenso ESC señala que el valor clínico de estas medidas y sus umbrales por categoría de IMC todavía no están aceptados por todos.
| Medida | Punto de corte | Fuente |
|---|---|---|
| Perímetro de cintura, en población europea | 94 cm en el hombre y 80 cm en la mujer; por encima de 102 y 88 cm, bajar de peso | Consenso CVKLM 2026 (94 y 80 cm); guía ESC de prevención 2021, recogida en el consenso ESC 2024 (objetivos de peso) |
| Cociente cintura/talla | De 0,5 a 0,59, riesgo aumentado; 0,6 o más, riesgo alto. Con IMC por debajo de 35 kg/m² | Guía NICE, recomendación 1.9.14; consenso CVKLM 2026 (0,50 o más) |
| Cociente cintura/cadera | 0,90 o más en el hombre y 0,85 o más en la mujer | Consenso CVKLM 2026 |
| Medida directa de la grasa | Según el método (absorciometría, bioimpedancia), donde esté disponible | Comisión de 2025 |
| IMC por encima de 40 kg/m² | El exceso de grasa se da por supuesto | Comisión de 2025 y consenso CVKLM 2026 |
La guía NICE la mide en el punto medio entre la última costilla y la parte alta de la cadera, justo por encima del ombligo, tras una espiración normal. El cociente se calcula con la cintura y la talla en la misma unidad: 96,5 cm entre 170 cm dan 0,57. La recomendación práctica es mantener la cintura por debajo de la mitad de la talla.
Obesidad clínica y obesidad preclínica
La Comisión llama obesidad preclínica al exceso de grasa confirmado con los órganos y tejidos funcionando bien, con un riesgo aumentado y variable de enfermar. Llama obesidad clínica a la enfermedad crónica en la que el exceso de grasa altera ya la función de un órgano o tejido o limita las actividades básicas de la vida diaria, descartadas otras causas. Propone 18 criterios en el adulto, que se buscan con la historia, la exploración y la analítica; están resumidos en definición y criterios diagnósticos de la obesidad clínica. La preclínica no es lo mismo que el sobrepeso ni que la obesidad metabólicamente sana. La Comisión no fija indicaciones de tratamiento ni la cantidad de peso que hay que perder.
| Obesidad preclínica | Obesidad clínica | |
|---|---|---|
| Qué es | Exceso de grasa con la función de los órganos conservada | Exceso de grasa con alteración de la función de un órgano o con limitación de las actividades básicas de la vida diaria |
| Objetivo | Reducir el riesgo de enfermar | Mejorar o hacer remitir las manifestaciones y evitar el daño de órgano |
| Qué se hace | Consejo de salud y control periódico; con riesgo más alto, se valoran fármacos y, en casos concretos, cirugía | Tratamiento sin demora, elegido según el riesgo y el beneficio de cada persona |
| Cómo se mide el resultado | Reducción del riesgo | Mejoría de las manifestaciones clínicas, más que la pérdida de peso |
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Esta píldora en una página A4, con la tabla resumen, la clasificación por IMC y los criterios para derivar según la urgencia, para imprimir o guardar en el móvil.
2 Qué se pide en la primera visita y qué complicaciones se buscan
La guía NICE pide no atribuir todos los síntomas al peso y resolver primero el problema por el que consulta la persona. Antes de hablar del peso o de medirla se pide permiso, cada vez. Se registran la talla, el peso y, con un IMC por debajo de 35 kg/m², la cintura. La guía AHA/ACC/ADA/ASN de 2026 del síndrome cardiovascular-renal-metabólico recomienda medir el IMC y la cintura al menos una vez al año en los adultos con este síndrome o en riesgo de tenerlo (clase 1, nivel de evidencia B-NR) [6]. La anamnesis recoge los intentos previos y lo que ayudó, los fármacos que toma, el sueño, la actividad física y si hay limitaciones para moverse, vestirse o asearse, porque cuentan como criterio de obesidad clínica. La presión arterial se mide con la técnica y el manguito adecuados.
La Comisión considera analítica mínima el hemograma, la glucemia, el perfil lipídico y la función renal y hepática. El consenso CVKLM añade el cociente albúmina/creatinina en orina, la GGT y las plaquetas para poder calcular el índice FIB-4. La función tiroidea o el estudio de un síndrome de Cushing se piden solo si la clínica lo sugiere, igual que cualquier otra causa secundaria. Ante la sospecha de insuficiencia cardiaca, la guía ESC 2026 recomienda el péptido natriurético y el ECG de 12 derivaciones (los dos, clase I, nivel de evidencia C) y el ecocardiograma para confirmar el diagnóstico [7].
| Complicación | Cómo se busca en la consulta | Criterio de obesidad clínica |
|---|---|---|
| Glucosa y lípidos | Glucemia o HbA1c, triglicéridos y cHDL. Cribado regular de diabetes, sobre todo desde los 45 años (consenso ESC) | Cuenta el conjunto de hiperglucemia, triglicéridos altos y cHDL bajo. La diabetes tipo 2 no es criterio por sí misma, sino enfermedad asociada |
| Presión arterial | Medida con el manguito adecuado | Cuenta la presión arterial elevada |
| Apnea del sueño | Preguntar por el sueño no reparador (guía ESC de prevención 2021, clase I, nivel C), los ronquidos y las pausas de la respiración; medir el cuello | Cuentan las apneas e hipopneas por resistencia de la vía aérea |
| Hígado graso | AST, ALT y plaquetas para el FIB-4. Por debajo de 1,3 (de 2,0 por encima de 65 años), riesgo bajo; de ahí hasta 2,67, elastografía; por encima de 2,67, riesgo alto, que se confirma con elastografía u otra prueba de segunda línea (consenso CVKLM) | Cuenta la esteatosis con fibrosis |
| Insuficiencia cardiaca | Disnea, cansancio y edemas; péptido natriurético y ECG si se sospecha, sabiendo que la obesidad baja el péptido | Cuentan la disfunción sistólica con FEVI reducida y, con FEVI preservada, el cansancio crónico y los edemas por disfunción diastólica |
| Riñón | Filtrado glomerular y cociente albúmina/creatinina | Cuenta la albuminuria con filtrado reducido |
| Fibrilación auricular | Pulso irregular, palpitaciones; ECG | Cuenta la fibrilación auricular crónica o recurrente |
| Otras | Hipertensión intracraneal con pérdida de visión o cefalea, hipoventilación, hipertensión arterial pulmonar, trombosis venosa o embolia pulmonar de repetición, dolor crónico de rodilla o cadera con rigidez, incontinencia urinaria, anovulación o síndrome de ovario poliquístico, hipogonadismo masculino, linfedema, limitación para moverse o para las actividades básicas | Cuentan, si se descartan otras causas |
Según la Comisión, cualquiera de estas alteraciones solo cuenta si se descarta razonablemente otra causa. Para el hígado, la guía AHA/ACC/ADA/ASN recomienda calcular el FIB-4 cada 1 o 2 años con diabetes o con dos o más factores de riesgo cardiometabólico (clase 1, nivel B-NR); cuándo se trata la fibrosis está en cuándo tratar el hígado graso con fibrosis.
La obesidad baja los péptidos natriuréticos y puede dejarlos en valores normales aunque haya insuficiencia cardiaca; la guía ESC 2026 pide interpretarlos teniendo en cuenta la obesidad. El consenso ESC 2024 recoge la propuesta de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de reducir aproximadamente un 50% los puntos de corte en la obesidad, que aún no está validada. Por eso la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada puede pasar desapercibida en la persona con obesidad. El consenso ESC recoge que la obesidad aumenta entre un 50% y un 100% el riesgo de muerte por cualquier causa, sobre todo de causa cardiovascular, y pide integrarla como factor causal o modificador al estimar el riesgo y decidir el tratamiento.
Se revisan los fármacos que hacen ganar peso. La Comisión cita los corticoides, los antidepresivos y los antipsicóticos entre las causas de obesidad secundaria; una revisión de 257 estudios midió el efecto de muchos de ellos frente a placebo [8].
| Grupo | Cambio de peso |
|---|---|
| Antipsicóticos | Olanzapina +2,4; quetiapina +1,1; risperidona +0,8 |
| Antidepresivos | Amitriptilina +1,8; mirtazapina +1,5; bupropión y fluoxetina, −1,3 |
| Para la diabetes | Pioglitazona +2,6; glimepirida +2,1; gliclazida +1,8; metformina −1,1 |
| Antiepilépticos | Gabapentina +2,2 |
| Antihipertensivos | Sin efecto significativo o con datos de muy baja calidad |
3 Objetivos de pérdida de peso y lo que consigue cada porcentaje
El consenso ESC 2024 propone una pérdida del 5-10% o mayor para reducir el riesgo cardiometabólico; la guía AHA/ACC/ADA/ASN de 2026 recomienda el estilo de vida como primera línea para conseguir al menos ese 5-10% (clase 1, nivel de evidencia A). La Comisión no da una cifra: con lo que se sabe hoy no se puede fijar cuánto peso hay que perder para mejorar cada manifestación y propone medir el éxito por la mejoría clínica. La guía NICE pide acordar objetivos de salud personales, como respirar mejor al subir escaleras.
| Pérdida de peso | Qué se observó | De dónde sale |
|---|---|---|
| Del 5 a menos del 10% | A un año y en diabetes tipo 2, más probabilidad de bajar la HbA1c 0,5 puntos (OR 3,52), los triglicéridos 40 mg/dL (OR 2,20), la presión sistólica 5 mmHg (OR 1,56) y la diastólica 5 mmHg (OR 1,48) y de subir el cHDL 5 mg/dL (OR 1,69), frente a peso estable | Análisis observacional del estudio Look AHEAD, con 5.145 personas |
| 5% o más | En esteatohepatitis demostrada por biopsia, se resolvió en el 58% | Cohorte de 293 personas en un centro de Cuba |
| 10% | El índice de apnea-hipopnea baja un 26% | Cohorte de 690 personas durante 4 años |
| 10% o más | En diabetes tipo 2, un 21% menos de eventos cardiovasculares (HR 0,79) frente a peso estable o ganancia. En fibrilación auricular, una probabilidad 6 veces mayor de seguir libre de arritmia. En esteatohepatitis, resolución en el 90% y regresión de la fibrosis en el 45% | Análisis post hoc del estudio Look AHEAD; estudio LEGACY, de cohorte; la misma cohorte de esteatohepatitis |
| 15 kg o más | Remisión de la diabetes en el 86% a 12 meses (57% con 10 a 15 kg, 34% con 5 a 10 kg, 7% con 0 a 5 kg y nadie entre quienes ganaron peso) | Estudio DiRECT, en atención primaria, en diabetes de menos de 6 años de evolución |
La comparación entre grupos del estudio DiRECT fue aleatorizada (remisión en el 46% frente al 4%) y se hizo en personas de 20 a 65 años sin insulina, con una dieta de sustitución total y retirada de antidiabéticos y antihipertensivos [15]. Las demás cifras de la tabla, también las de DiRECT por tramos de peso perdido, proceden de análisis observacionales del estudio Look AHEAD [9,12], de una cohorte de esteatohepatitis [10], de una cohorte de apnea del sueño [11] y del estudio LEGACY [13]. En la fibrilación auricular con sobrepeso u obesidad, la guía ESC 2024 fija el objetivo en una pérdida del 10% o más (clase I, nivel de evidencia B) [14]. En el estudio Look AHEAD, la intervención intensiva sobre el estilo de vida no redujo los eventos cardiovasculares, que era su variable principal. El consenso ESC 2024 señala que la semaglutida 2,4 mg semanal era entonces la única intervención para perder peso con efecto demostrado sobre los eventos en la enfermedad cardiovascular establecida sin diabetes: en el estudio SELECT, con 17.604 personas e IMC de 27 o más, el 6,5% frente al 8,0% tuvo un evento cardiovascular mayor en 39,8 meses (HR 0,80; IC 95%: 0,72-0,90), con una pérdida media de peso del 9,4% a los 2 años [16].
Con fármacos, en personas sin diabetes, la pérdida media fue del 14,9% con semaglutida 2,4 mg a las 68 semanas (estudio STEP 1, frente al 2,4% con placebo) [17] y del 15,0%, 19,5% y 20,9% con tirzepatida 5, 10 y 15 mg a las 72 semanas (estudio SURMOUNT-1, frente al 3,1%) [18]. Con diabetes tipo 2, la pérdida fue del 9,6% con semaglutida 2,4 mg frente al 3,4% con placebo (estudio STEP 2, según su ficha técnica). Con cirugía, el consenso ESC da una pérdida media al año del 25% con la gastrectomía vertical y del 30% con la derivación gástrica.
4 Dieta, ejercicio y conducta, sin juicio
El consenso ESC parte de un déficit de 500 a 750 kcal al día, ajustado a cada persona, que se consigue reduciendo raciones, ultraprocesados y bebidas azucaradas, reduciendo el alcohol y aumentando fruta y verdura. Con distintos patrones de dieta (vegetariana, baja en hidratos, baja en grasas o mediterránea) las pérdidas fueron del 5-10% en estudios de menos de dos años; a los 12 meses los efectos disminuyen y los de la dieta mediterránea tienden a mantenerse. La guía NICE desaconseja las dietas restrictivas desequilibradas y reserva las dietas de 800 a 1.200 kcal a programas con seguimiento a largo plazo y las de menos de 800 kcal a servicios especializados, con un máximo de 12 semanas en los dos casos.
La actividad física recomendada por la guía ESC de prevención de 2021 es de 150 a 300 minutos semanales de intensidad moderada o de 75 a 150 de intensidad vigorosa, con ejercicios de fuerza de 2 a 3 veces por semana. La Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad propone 200 a 300 minutos semanales para mantener el peso perdido y la guía NICE, 60 a 90 minutos al día en quien ha perdido peso. El consenso ESC propone empezar por 1.800 pasos más al día y por caminar 2 minutos cada hora, y deja el entrenamiento de alta intensidad para después de valorar el riesgo cardiovascular. El ejercicio de fuerza ayuda a no perder músculo mientras se pierde peso. Lo amplían la declaración de la AHA sobre la actividad física en la obesidad y la página alimentación, peso y músculo del ESPACIO de prevención y rehabilitación.
Los programas multicomponente, con 12 sesiones o más el primer año, consiguen pérdidas del 5-10%, con el máximo entre los 6 y los 12 meses, y funcionan mejor si hay un seguimiento cercano, idealmente cada 4 a 6 semanas, según el consenso ESC. El consenso propone las cinco A (preguntar, aconsejar, acordar, ayudar y organizar el seguimiento) para hablar del tratamiento; la guía AHA/ACC/ADA/ASN recomienda un enfoque sin juicios (clase 1, nivel B-NR).
Que la obesidad es una enfermedad crónica en la que influyen la biología, los genes y el entorno y que no se debe solo a la voluntad. Que lo que se busca es mejorar su salud y que perder entre el 5 y el 10% de su peso ya mejora la glucosa, la presión arterial y los triglicéridos. Que mantener la cintura por debajo de la mitad de la talla es un buen objetivo. Que recuperar peso es frecuente y no es un fracaso suyo ni de su médico. Que, si toma medicamentos para el peso, no los deje sin hablarlo, porque al suspenderlos suele recuperarse.
El consenso ESC pide evitar o hacer con mucha precaución la restricción calórica en enfermedades con predominio catabólico, como la insuficiencia cardiaca avanzada, la EPOC o el cáncer, porque la pérdida de peso puede ser consecuencia de la propia enfermedad. La guía NICE pide valorar un posible trastorno de la conducta alimentaria antes de una dieta muy baja en calorías.
5 Cuándo fármaco y cuándo cirugía bariátrica
Los fármacos se añaden a la dieta y a la actividad física cuando estas no consiguen una pérdida suficiente; no las sustituyen, según el consenso ESC. La guía española GIRO admite también iniciar un fármaco con un IMC de 27 o más y al menos una comorbilidad. Cómo se empieza cada agonista del receptor de GLP-1 (arGLP-1) y la tirzepatida, su ajuste y su seguridad están en las fichas de semaglutida y tirzepatida.
| Fármaco | Indicación | Cuándo se reevalúa | Qué hay que saber |
|---|---|---|---|
| Semaglutida 2,4 mg semanal subcutánea (7,2 mg si hace falta, con IMC inicial de 30 o más) o 25 mg al día por vía oral | IMC de 30 o más, o de 27 a menos de 30 con al menos una comorbilidad ligada al peso: prediabetes o diabetes tipo 2, hipertensión, dislipidemia, apnea obstructiva del sueño o enfermedad cardiovascular | La ficha no fija una regla de retirada en el adulto; la guía NICE considera suspenderla con menos del 5% a los 6 meses | No se recomienda con filtrado por debajo de 30, insuficiencia hepática grave, insuficiencia cardiaca de clase IV de la NYHA, retinopatía diabética no controlada ni gastroparesia grave. Precaución con antecedente de pancreatitis. Anticoncepción en edad fértil; suspender 2 meses antes de un embarazo planeado |
| Tirzepatida hasta 15 mg semanal | IMC de 30 o más, o de 27 a menos de 30 con al menos una comorbilidad ligada al peso, como hipertensión, dislipidemia, apnea, enfermedad cardiovascular, prediabetes o diabetes tipo 2 | La ficha no fija una regla de retirada; la guía NICE pide decidir si se continúa con menos del 5% a los 6 meses con la dosis más alta tolerada | Precaución con insuficiencia renal o hepática grave, enfermedad gastrointestinal grave, retinopatía diabética proliferativa o que requiera tratamiento agudo y antecedente de pancreatitis. Anticoncepción en edad fértil; suspender 1 mes antes de un embarazo planeado |
| Liraglutida 3 mg al día | IMC de 30 o más, o de 27 a menos de 30 con al menos una comorbilidad ligada al peso, como prediabetes o diabetes tipo 2, hipertensión, dislipidemia o apnea | Suspender si a las 12 semanas con 3 mg no ha perdido al menos el 5% | No se recomienda con aclaramiento de creatinina por debajo de 30 mL/min, insuficiencia hepática grave, insuficiencia cardiaca de clase IV de la NYHA ni gastroparesia diabética, ni desde los 75 años. No se usa con otro arGLP-1 ni en el embarazo |
| Orlistat 120 mg con cada comida principal | IMC de 30 o más, o de 28 o más con factores de riesgo | Suspender si a las 12 semanas no ha perdido al menos el 5% | Contraindicado con síndrome de malabsorción crónica, colestasis o lactancia. Vigilar el INR con anticoagulantes orales; puede bajar la absorción de levotiroxina, antiepilépticos y ciclosporina |
| Naltrexona/bupropión, autorizada y no comercializada en España | IMC de 30 o más, o de 27 a menos de 30 con alguna comorbilidad ligada al peso | Suspender si a las 16 semanas no ha perdido al menos el 5% | Contraindicada con hipertensión no controlada, convulsiones o bulimia, entre otras |
Con warfarina o acenocumarol, las fichas de semaglutida y liraglutida piden controlar el INR con más frecuencia al iniciar; la de semaglutida recoge casos de INR disminuido con acenocumarol. La de tirzepatida pide vigilar la warfarina, la digoxina y otros fármacos orales de margen estrecho al empezar y al subir la dosis. Con orlistat se controla la coagulación si se toman anticoagulantes orales y, con amiodarona, se acentúa la vigilancia clínica y electrocardiográfica. Con los arGLP-1 y la tirzepatida, antes de una anestesia general o de una sedación profunda se tiene en cuenta el riesgo de contenido gástrico residual y de aspiración pulmonar. Una pérdida repentina de visión con semaglutida pide una exploración oftalmológica; si se confirma una neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, se retira el fármaco.
Con enfermedad cardiovascular, el consenso ESC 2024 recoge la recomendación de considerar la semaglutida con un IMC de más de 27 kg/m² y síndrome coronario crónico sin diabetes (clase IIa, nivel de evidencia B). La guía AHA/ACC/ADA/ASN de 2026 recomienda las terapias basadas en GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado con un IMC de 27 o más y enfermedad cardiovascular aterosclerótica (clase 1, nivel B-R). En la insuficiencia cardiaca sintomática con FEVI de 45% o más e IMC de 30 o más, con o sin diabetes, la guía ESC 2026 pide considerar semaglutida o tirzepatida para reducir el peso y mejorar la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida (clase IIa, nivel B1). El consenso ESC pide usar con precaución el orlistat y la naltrexona/bupropión en la enfermedad cardiovascular conocida; la guía AHA/ACC/ADA/ASN considera la naltrexona/bupropión potencialmente dañina en la enfermedad aterosclerótica (clase 3, daño), porque aumenta la presión arterial y la frecuencia cardiaca. La guía de la OMS de 2025 da dos recomendaciones condicionales: las terapias basadas en GLP-1 a largo plazo en adultos con obesidad y, junto a ellas, una terapia conductual intensiva [19]. El algoritmo de la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad y el consenso ESC 2024 se han resumido en CardioTeca.
| Fuente | A quién se propone |
|---|---|
| Consenso ESC 2024 | IMC de 40 o más, o de 35 o más con al menos una enfermedad ligada a la obesidad; umbrales más bajos en algunas poblaciones asiáticas |
| Guía NICE, 1.18.1 a 1.18.5 | IMC de 40 o más, o de 35 a 39,9 con una enfermedad importante que mejoraría. Valoración acelerada con IMC de 35 o más y diabetes diagnosticada en los últimos 10 años; se considera con IMC de 30 a 34,9 y diabetes de ese tiempo. En personas de origen asiático, de Oriente Medio o africano, 2,5 menos |
| Guías ESC, recogidas en el consenso | Riesgo alto cuando el estilo de vida no mantiene la pérdida (prevención 2021, IIa, B). Diabetes con IMC de 35 o más y riesgo alto o muy alto, cuando estilo de vida y fármacos no la mantienen (diabetes 2023, IIa, B) |
| Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca | Insuficiencia cardiaca con IMC de 35 o más, cuando estilo de vida y fármacos no mantienen la pérdida (IIb, C) |
El consenso ESC da como contraindicaciones relativas la insuficiencia cardiaca grave, la enfermedad coronaria inestable, la enfermedad pulmonar terminal, el cáncer en tratamiento, la hipertensión portal, la dependencia de alcohol o drogas y una capacidad intelectual muy limitada. Aclara que no hay estudios aleatorizados con eventos cardiovasculares. En un metaanálisis de 17 estudios, casi todos de cohortes emparejadas, con 174.772 personas, la cirugía se asoció a un 49,2% menos de mortalidad y a 6,1 años más de esperanza de vida [20].
6 Cuándo derivar la obesidad y con qué urgencia
Las guías no fijan niveles de urgencia para la obesidad en atención primaria; la tabla los traslada a los cuatro niveles de la consulta.
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día (112 si está inestable) | Dolor abdominal intenso y persistente con un arGLP-1 o con tirzepatida: se suspende el fármaco por sospecha de pancreatitis y, si se confirma, no se reanuda; también puede ser una colelitiasis o una colecistitis. Pérdida repentina de visión con semaglutida. Vómitos o diarrea con deshidratación y deterioro de la función renal con esos fármacos. En las primeras semanas tras la cirugía bariátrica: dolor abdominal intenso, vómitos persistentes o sangrado. Insuficiencia cardiaca descompensada, sospecha de trombosis venosa o de embolia pulmonar | Fichas técnicas de semaglutida, liraglutida y tirzepatida (apartado 4.4); consenso ESC 2024, recuadro 5 |
| Preferente: cardiología, endocrinología o unidad específica | Sospecha de insuficiencia cardiaca con FEVI preservada, aunque el péptido natriurético sea normal. FIB-4 por encima de 2,67, a hepatología, para confirmar con elastografía. IMC de 35 o más con diabetes diagnosticada en los últimos 10 años, para valorar la cirugía de forma acelerada. Sospecha de obesidad secundaria, como un síndrome de Cushing | Guía ESC 2026; consenso CVKLM; guía NICE, 1.18.3 y 1.11.13 |
| Consulta ordinaria: endocrinología, unidad de obesidad o digestivo | IMC de 40 o más, o de 35 a 39,9 con una enfermedad importante que mejoraría, para valorar la cirugía. IMC de 30 a 34,9 con diabetes reciente, si se plantea. La intervención menos intensa no ha funcionado. Necesidades complejas, o se plantea una dieta muy baja en calorías. FIB-4 intermedio (de 1,3 a 2,67, o de 2,0 a 2,67 por encima de 65 años), para elastografía | Guía NICE, 1.18.1, 1.18.4 y 1.11.13; consenso CVKLM |
| Sin derivar | Obesidad preclínica con riesgo bajo y sin ninguna de las situaciones anteriores. Obesidad clínica con complicaciones controladas en atención primaria, con o sin fármaco, con seguimiento en el centro de salud | Comisión de 2025; guía NICE, 1.11.13 y 1.17.11 |
Peso, talla, IMC y cintura, con su evolución y los intentos previos. Presión arterial, HbA1c, perfil lipídico, filtrado, cociente albúmina/creatinina, FIB-4 y, si se ha pedido, el ECG o el péptido natriurético. Los fármacos que toma, con los que pueden hacer ganar peso, y la decisión o la preferencia de la persona sobre el tratamiento.
7 Seguimiento: qué ocurre al dejar el fármaco y después de la cirugía
El efecto de los fármacos dura mientras se toman. En la extensión del estudio STEP 1, con 327 personas y análisis exploratorios, un año después de retirar la semaglutida 2,4 mg y la intervención sobre el estilo de vida, se recuperaron 11,6 de los 17,3 puntos porcentuales perdidos [21]. En el estudio SURMOUNT-4, tras perder un 20,9% en 36 semanas con tirzepatida, quienes la dejaron recuperaron un 14,0% a las 52 semanas, mientras que quienes la continuaron perdieron un 5,5% más [22]. El consenso ESC señala que no se sabe si el tratamiento debe ser de por vida o intermitente. La guía NICE pide ofrecer apoyo para mantener el peso a quien deja el fármaco. La ficha técnica de la semaglutida propone considerar volver a la dosis de inicio si se han olvidado varias dosis.
Con diabetes, al empezar un arGLP-1 se valora bajar la dosis de sulfonilurea o de insulina para evitar la hipoglucemia, según las fichas técnicas. La insulina se reduce de forma gradual y con autocontrol de la glucemia, y estos fármacos no la sustituyen: la ficha de la liraglutida recoge cetoacidosis tras reducirla o interrumpirla deprisa. Con la pérdida de peso se revisan además los tratamientos de la presión arterial y de la glucosa (la guía NICE lo pide tras la cirugía y antes de una dieta muy baja en calorías) y se repite la analítica para comprobar si las complicaciones mejoran: en la obesidad clínica, ese es el objetivo del tratamiento según la Comisión.
Tras la cirugía bariátrica, la guía NICE pide un seguimiento de al menos 2 años en el servicio de cirugía y después un control al menos anual del estado nutricional, compartido con atención primaria. El consenso ESC pide cribar y suplementar tiamina, folato, hierro, calcio, zinc, cobre y vitaminas A, D, E, B12 y K. Entre las complicaciones a largo plazo recoge la hernia interna, la úlcera marginal, la malabsorción, la osteoporosis y la depresión.
La repercusión cardiovascular de la obesidad se amplía en la evaluación del riesgo y las complicaciones de la obesidad, en el resumen de la guía NICE 2025 y en el replanteamiento de los tratamientos para adelgazar como medicina cardiovascular.
Resumen de conceptos clave
| Tema | Qué hacer en la consulta |
|---|---|
| Cómo clasificar | IMC de 30 o más para obesidad (27,5 en personas de origen asiático, de Oriente Medio o africano) y, con IMC por debajo de 35, la cintura o el cociente cintura/talla; IMC por encima de 40, el exceso de grasa se da por supuesto |
| Obesidad clínica o preclínica | Clínica si altera un órgano o limita la vida diaria, descartadas otras causas; preclínica si no |
| Primera visita | Pedir permiso, medir y preguntar por síntomas; analítica con glucosa, lípidos, función renal y hepática, cociente albúmina/creatinina y plaquetas para el FIB-4; péptido y ECG si se sospecha insuficiencia cardiaca |
| Objetivo de peso | Al menos 5-10%; 10% o más en la fibrilación auricular; en la obesidad clínica, el objetivo es mejorar las manifestaciones |
| Fármacos | Con IMC de 30 o más, o de 27 a menos de 30 con comorbilidad; se añaden a dieta y actividad; con enfermedad cardiovascular establecida sin diabetes, semaglutida 2,4 mg (clase IIa, nivel B en síndrome coronario crónico sin diabetes) |
| Cirugía bariátrica | Con IMC de 40 o más, o de 35 o más con enfermedad ligada a la obesidad; valoración acelerada con diabetes de menos de 10 años e IMC de 35 o más (NICE); hospital con equipo multidisciplinar |
| Dejar el fármaco | Se recupera buena parte del peso en un año; ofrecer apoyo y seguir vigilando |
| Tras cirugía bariátrica | Control nutricional al menos anual, compartido con atención primaria, y suplementos según carencias |
Preguntas frecuentes
¿Qué diferencia hay entre obesidad clínica y preclínica?
La Comisión de The Lancet Diabetes & Endocrinology de 2025 llama obesidad preclínica al exceso de grasa confirmado con los órganos funcionando bien, con un riesgo aumentado de enfermar. La obesidad clínica es la enfermedad crónica en la que el exceso de grasa altera ya la función de un órgano o tejido, o limita las actividades básicas de la vida diaria, descartadas otras causas. Propone 18 criterios en el adulto, entre ellos la presión arterial elevada, las apneas del sueño, la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada o el hígado graso con fibrosis. En la preclínica se busca reducir el riesgo; en la clínica, mejorar o hacer remitir las manifestaciones y evitar el daño de órgano.
¿Cómo se clasifica la obesidad y cuáles son sus grados?
Por el índice de masa corporal: sobrepeso de 25 a 29,9 kg/m²; obesidad de clase 1 de 30 a 34,9; de clase 2, de 35 a 39,9; de clase 3, desde 40. La guía NICE baja estos umbrales en las personas de origen surasiático, chino, de otras zonas de Asia, de Oriente Medio o de origen africano o afrocaribeño: sobrepeso de 23 a 27,4 y obesidad desde 27,5. Como el IMC no distingue grasa de músculo, las guías recientes piden confirmarla con la cintura o el cociente cintura/talla y valorar si el exceso de grasa ya está afectando a algún órgano.
¿Qué es la obesidad abdominal y cuándo se diagnostica?
Es el exceso de grasa en el abdomen, la de mayor repercusión cardiometabólica según el consenso ESC 2024. En población europea se usa una cintura de 94 cm en el hombre y 80 cm en la mujer como punto de corte para confirmar el exceso de grasa (consenso CVKLM de 2026); la guía ESC de prevención de 2021 pide bajar de peso por encima de 102 y 88 cm. Con un IMC por debajo de 35, la guía NICE usa el cociente entre la cintura y la talla: de 0,5 a 0,59, riesgo aumentado; desde 0,6, riesgo alto.
¿Qué guías de obesidad están vigentes en 2026?
En Europa, el consenso de la ESC sobre obesidad y enfermedad cardiovascular (2024). En España, la guía GIRO, de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (2024). La guía NICE sobre sobrepeso y obesidad (NG246), de enero de 2025, se actualizó en enero de 2026. La OMS publicó su guía sobre los fármacos basados en GLP-1 en 2025; la Comisión de The Lancet Diabetes & Endocrinology de 2025 definió la obesidad clínica y preclínica. La guía AHA/ACC/ADA/ASN de 2026 trata el síndrome cardiovascular-renal-metabólico, incluida la obesidad.
¿Cuándo se usa un arGLP-1 para la obesidad?
Según sus fichas técnicas, los agonistas del receptor de GLP-1 (arGLP-1) y la tirzepatida se usan en adultos con un IMC de 30 kg/m² o más, o de 27 a menos de 30 con al menos una comorbilidad ligada al peso, siempre con dieta baja en calorías y actividad física. Están autorizadas para el control del peso la semaglutida (2,4 mg semanales, 7,2 mg si hace falta en quien partió de un IMC de 30 o más, o 25 mg al día por vía oral), la liraglutida 3 mg al día y la tirzepatida hasta 15 mg semanales. Con enfermedad cardiovascular establecida, sin diabetes e IMC de 27 o más, la semaglutida 2,4 mg redujo los eventos cardiovasculares en el estudio SELECT; con insuficiencia cardiaca con FEVI de 45% o más e IMC de 30 o más la guía ESC 2026 pide considerar semaglutida o tirzepatida (clase IIa, nivel B1). Al suspender el fármaco se recupera buena parte del peso perdido.
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