Lo mejor del año 2020 en Hipertensión Pulmonar

El año 2020 será recordado como el año del coronavirus SARS-CoV-2. La enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) probablemente haya marcado un antes y un después en la historia de la medicina moderna.

La elevada tasa de contagio inicial produjo un estrés sin precedentes en los sistemas sanitarios que afectó, indudablemente, a los pacientes con Hipertensión Pulmonar, tanto Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP, grupo 1) como Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica (HPTEC, grupo 4). En la fase inicial de la pandemia (primera ola), la saturación de los sistemas sanitarios redujo significativamente la capacidad diagnóstica de Hipertensión Pulmonar, aumentando el tan temido retraso diagnóstico. En un estudio observacional alemán, se registró una reducción de aproximadamente el 50% en el número de derivaciones de pacientes y posterior inicio de tratamiento específico de HAP en el periodo que incluía los meses de marzo y abril de 2020. Con respecto a la incidencia real de la COVID19 en pacientes con HAP e HPTEC, existen grandes limitaciones para calcular la proporción real de pacientes que han pasado la infección. Sin embargo, varios autores sugieren una menor incidencia en comparación con la población general. Además, algunas de las series publicadas reportan un curso inesperadamente benigno en este grupo. La primera explicación de esta menor incidencia podría ser la elevada adherencia a las medidas higiénicas, respetando escrupulosamente las recomendaciones de aislamiento social. Además, se ha sugerido que los cambios fisiopatológicos de la HAP y su tratamiento específico podrían contribuir a la disminución de la entrada del virus y un menor daño pulmonar. Por ultimo, la anticoagulación crónica de los pacientes con HPTEC y muchos de los pacientes con HAP impidió el desarrollo de fenómenos trombóticos tan frecuentes en la COVID 19. Todos estos datos deben ser tomados con cautela dado que parten de estudios con pocos pacientes y deberán ser confirmados en estudios posteriores. Por último, es importante tener en mente la necesidad de un seguimiento estrecho de los pacientes sin diagnóstico previo de HP y que han pasado la infección COVID 19. El daño endotelial vascular pulmonar, los fenómenos trombóticos y los procesos de fibrosis podrían conllevar el desarrollo posterior de hipertensión pulmonar.

Sin embargo, no todo ha sido coronavirus. La investigación en la HAP también ha ido por otros caminos. Aquí es obligatorio dedicar unas líneas a la genética de la HAP. Si el año pasado hablamos de los genes BMP9 y BMP10, pertenecientes a la vía del Factor del Crecimiento Transformante beta (TGF β), este año toca TBX4. En 2020, se han publicado las series española y francesa de HAP asociada a mutaciones en este gen, profundizando en su amplia expresividad fenotípica. En ambos estudios, se ha confirmado que la disminución de la capacidad de difusión es un hallazgo típico, lo cual sugiere afectación más allá de la vasculatura pulmonar. En las muestras histológicas presentadas, se confirma la presencia de formas leves de neumopatía asociada. Para terminar, el grupo holandés reportó un caso de HAP pediátrica con mutación en TBX4 e histología típica de Enfermedad Venooclusiva Pulmonar. Ante estos hallazgos, queda claro que es importante contextualizar la severidad de la HP con un estudio integral de los pacientes e individualizar el tratamiento. El espectro de presentación de la vasculopatía y la neumopatía probablemente sea un continuum en portadores de mutaciones en TBX4 y no se puedan separar completamente. Supone un reto diagnóstico clasificar a estos pacientes: HAP (grupo 1) con una forma leve de enfermedad pulmonar vs. neumopatía con HP secundaria (grupo 3).

En cuanto a las formas asociadas de HAP, es importante no perder la pista de la metanfetamina como causa de vasculopatía pulmonar. En el 6º Simposio Mundial de Hipertensión Pulmonar (Niza 2018), se reconoce esta sustancia como causa definitiva de Hipertensión Pulmonar, tanto su uso terapéutico como su consumo ilícito. Este año se ha publicado la serie más larga de HAP asociada a metanfetamina, analizando su perfil clínico en comparación con la HAP idiopática. Previamente, se había confirmado en un estudio unicéntrico que estos pacientes tenían peor supervivencia. Este año, en un estudio multicéntrico norteamericano, se confirma que estos pacientes tienen, además, mayor severidad hemodinámica, peor situación clínica, peor status socioeconómico, menos probabilidad de recibir tratamiento con prostaciclinas sistémicas y mayor número de ingresos hospitalarios. En definitiva, se trata de un grupo creciente de pacientes con formas más severas de vasculopatía pulmonar y un abordaje complejo.

En 2020, también se han publicado las series francesa y española de Hipertensión Portopulmonar (HPP), siendo la primera la serie más larga jamás publicada de esta enfermedad. De ambos estudios de pueden sacar una serie de conclusión de gran implicación clínica. La primera idea es la importancia de un despistaje sistemático de esta complicación pacientes con hipertensión portal. En la serie española, el 25% de los pacientes con HPP sometidos a trasplante hepático fueron diagnosticados tras la intervención. La segunda idea importante es que el tratamiento con terapia específica de HAP mejora la supervivencia de estos pacientes. Con respecto al tratamiento, en la serie francesa se confirma que la doble terapia consigue mayor mejoría hemodinámica que la monoterapia. Sin embargo, en las recomendaciones de Niza 2018, se incluye la HPP como una de las situaciones en las que se acepta la monoterapia. Las particularidades hemodinámicas y la respuesta al tratamiento de estos pacientes nos obligan a un abordaje individualizado. Sea como sea, el tratamiento vasodilatador es mandatorio en este grupo de pacientes y nos permite llegar a una situación hemodinámica segura para el trasplante hepático. Es aquí donde surge la última idea que conviene plantear. En la serie francesa, el trasplante hepático aporta una gran mejoría en la supervivencia, incluso en pacientes con formas leves de hepatopatía. Esto reabre el debate sobre la inclusión de la HPP como indicación de trasplante hepático, como ya ocurre con el síndrome hepatopulmonar.

Con respecto al tratamiento de la HAP, tenemos nueva evidencia en las vías terapéuticas ya conocidas y resultados prometedores en nuevas vías moleculares. Este año se han comunicado resultados preliminares de los estudios REPLACE y TRITON. En el estudio REPLACE se estudió los beneficios de la optimización de la vía del óxido nítrico en pacientes de riesgo intermedio, con el cambio de inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (iPDE5) a riociguat. Este cambio terapéutico conllevó una mejoría clínica y de la clase funcional. Por su parte, el estudio TRITON compara la doble terapia oral de inicio en pacientes incidentes (iPDE5 + Antagonistas del Receptor de la Endotelina [ARE]) vs. triple terapia oral de inicio (iPDE5 + ARE + selexipag). En este estudio se observa una tendencia a la reducción de la progresión de la enfermedad a largo plazo. Habrá que estar pendiente de la publicación definitiva de los resultados, así como del seguimiento a largo plazo de estos pacientes. Con respecto a las nuevas vías terapéuticas, uno de los fármacos candidatos sería el Sotatercept, que actuaría mediante la regulación del equilibrio de las distintas ramas de la vía TGF . Este fármaco ha demostrado en un ensayo fase II (estudio PULSAR) mejoría significativa de RVP, con buena tolerancia clínica (datos preliminares).

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Comentario del Dr. Ignacio Hernández González

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valladolid. Residencia de Cardiología en la Fundación Jiménez Díaz. Fellow en Hipertensión Pulmonar e Insuficiencia Cardiaca en el Hospital Doce de Octubre. Diplomatura en Estadística por la Universidad Autónoma de Barcelona. Máster en Hipertensión Pulmonar por la Universidad Francisco de Vitoria. Programa de Doctorado de Medicina en la Universidad Complutense de Madrid. Actualmente cardiólogo en la Unidad de Cardiopatías Congénitas e Hipertensión Pulmonar en el Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid.