Comentario del Autor: Dr. Eduard Ródenas Alesina

El rol de la revascularización en pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica (MCDI) está actualmente discutido. El seguimiento a 10 años del estudio STICH (1), que aleatorizó a pacientes con MCDI a tratamiento médico o cirugía de revascularización, demostró un beneficio de la cirugía cuanto a mortalidad. Sin embargo, como ha demostrado el estudio REVIVED (2), que aleatorizó pacientes con MCDI a tratamiento médico o intervención coronaria percutánea, los resultados observados en el STICH no son extrapolables a los obtenidos mediante angioplastia en una población con un tratamiento médico adecuado a las guías de práctica clínica actuales.

Las técnicas de imagen juegan un rol importante en la toma de decisiones sobre la revascularización en MCDI, aunque la utilidad de los estudios de viabilidad ha sido cuestionada y solamente la extensión de miocardio hibernado evaluado mediante PET podría correlacionarse con un beneficio pronóstico de la revascularización. El beneficio de la revascularización guiada por isquemia, sin embargo, no ha sido explorado en ensayos clínicos, ya que los pacientes con disfunción ventricular fueron excluidos de los estudios BARI-2D y COURAGE, y los únicos datos relevantes provienen de una subpoblación del ensayo clínico ISCHEMIA (3) compuesta por pacientes con FEVI 35-45% y aquellos con clínica de insuficiencia cardíaca (IC). Este subanálisis demostró una reducción del evento compuesto (muerte CV, ingreso por IC, angina, IAM o muerte súbita recuperada) en el grupo de revascularización. En base a estos resultados, nuestro grupo intentó evaluar si la presencia y extensión de la isquemia podría identificar aquellos pacientes con MCDI que se podrían beneficiar de una revascularización (4).

Se realizó un estudio retrospectivo en el cual se incluyeron los 747 pacientes consecutivos con MCDI de entre los 12199 que se sometieron a un SPECT de estrés y reposo en el Hospital Vall d’Hebron de 2010 a 2018. Se dividieron según se hubiesen sometido a una revascularización coronaria durante los siguientes 6 meses, de forma que se obtuvieron dos grupos: revascularización precoz (RP) y tratamiento médico (TM). Se evaluó la cantidad de necrosis e isquemia del SPECT en función de la extensión e intensidad de los defectos de perfusión siguiendo el modelo de 17 segmentos, y se calculó un % de miocárdico isquémico y necrótico.

Se pudo apreciar diferencias importantes entre ambos grupos, de forma que los pacientes del grupo RP fueron más jóvenes, estaban más sintomáticos, tuvieron más frecuentemente una prueba de esfuerzo clínica o eléctricamente positiva y tuvieron mayor porcentaje de isquemia y menos necrosis. Para obtener grupos comparables se aparearon los pacientes mediante el uso de un score de propensión, obteniendo dos grupos de 109 pacientes cada uno, de características comparables. Durante el seguimiento, se observó el evento combinado de muerte CV, ingreso por IC o IAM en 102 (46.8%) pacientes. Se observó una tendencia a la significación para el beneficio de la revascularización por cada punto porcentual de isquemia presente en el SPECT (HR = 0.96, IC 95% 0.92 – 1.01). La interacción entre revascularización y >10% de isquemia (observada en el 48.6% de la cohorte) resultó significativa incluso en análisis ajustados (p=0.021), de forma que aquellos pacientes con >10% de isquemia tendieron a beneficiarse de la revascularización (HR = 0.57, IC 95% 0.32 – 1.03), pero se vio una tendencia a mayor tasa de eventos adversos en aquellos con isquemia < 10% (HR = 1.45, IC 95% 0.86 – 2.45). El riesgo del evento combinado en pacientes con isquemia >10% sometidos a revascularización fue equiparable al de los pacientes con isquemia <10% no revascularizados.

Los resultados del trabajo, en la línea de los hallazgos del ensayo ISCHEMIA, han sido replicados en una publicación posterior a la de nuestro grupo y de mayor tamaño muestral (5). Este estudio, que incluyó de forma retrospectiva a 3560 pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo <45%, demostró un beneficio de la revascularización exclusivamente en presencia de >10% de isquemia.  Estos resultados sugieren que el uso de una prueba de detección de isquemia -y no solamente el estudio de la viabilidad- podría resultar de utilidad en la toma de decisiones sobre la revascularización de pacientes con MCDI.

Referencias:

1. Panza JA, Ellis AM, Al-Khalidi HR, Holly TA, Berman DS, Oh JK, Pohost GM, Sopko G, Chrzanowski L, Mark DB, Kukulski T, Favaloro LE, Maurer G, Farsky PS, Tan RS, Asch FM, Velazquez EJ, Rouleau JL, Lee KL, Bonow RO. Myocardial Viability and Long-Term Outcomes in Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2019 Aug 22;381(8):739-748. doi: 10.1056/NEJMoa1807365. PMID: 31433921; PMCID: PMC6814246.

2. Perera D, Clayton T, O'Kane PD, Greenwood JP, Weerackody R, Ryan M, Morgan HP, Dodd M, Evans R, Canter R, Arnold S, Dixon LJ, Edwards RJ, De Silva K, Spratt JC, Conway D, Cotton J, McEntegart M, Chiribiri A, Saramago P, Gershlick A, Shah AM, Clark AL, Petrie MC; REVIVED-BCIS2 Investigators. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med. 2022 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa2206606. Epub ahead of print. PMID: 36027563.

3. Lopes RD, Alexander KP, Stevens SR, Reynolds HR, Stone GW, Piña IL, Rockhold FW, Elghamaz A, Lopez-Sendon JL, Farsky PS, Chernyavskiy AM, Diaz A, Phaneuf D, De Belder MA, Ma YT, Guzman LA, Khouri M, Sionis A, Hausenloy DJ, Doerr R, Selvanayagam JB, Maggioni AP, Hochman JS, Maron DJ. Initial Invasive Versus Conservative Management of Stable Ischemic Heart Disease in Patients With a History of Heart Failure or Left Ventricular Dysfunction: Insights From the ISCHEMIA Trial. Circulation. 2020 Nov 3;142(18):1725-1735. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050304. Epub 2020 Aug 29. Erratum in: Circulation. 2020 Oct 13;142(15):e236. PMID: 32862662; PMCID: PMC7703498.

4. Ródenas-Alesina E, Romero-Farina G, Jordán P, Herrador L, Espinet-Coll C, Pizzi MN, Ribera A, Barrabés JA, Aguadé-Bruix S, Ferreira-González I. Impact of revascularization guided by functional testing in ischaemic cardiomyopathy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2022 Sep 10;23(10):1304-1311. doi: 10.1093/ehjci/jeac125. PMID: 35781510.

5. Rozanski A, Miller RJH, Gransar H, Han D, Slomka P, Dey D, Hayes SW, Friedman JD, Thomson L, Berman DS. Benefit of Early Revascularization Based on Inducible Ischemia and Left Ventricular Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2022 Jul 19;80(3):202-215. doi: 10.1016/j.jacc.2022.04.052. PMID: 35835493.

Referencias:

  1. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. - Impact of revascularization guided by functional testing in ischaemic cardiomyopathy

Comentario por Dr. Eduard Ródenas Alesina

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Dr. Eduard Ródenas Alesina

Adjunto de Cardiología del Hospital Universitario Vall d’Hebron. Planta de hospitalización y Unidad de Insuficiencia Cardíaca. Formación en Insuficiencia Cardíaca y Trasplante Cardíaco en el Toronto General Hospital, Canadá.

@E_Rodenas

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