Resolviendo el dilema del aumento de la mortalidad no cardíaca del ISCHEMIA-EXTENDED

El estudio ISCHEMIA comparó una estrategia de revascularización + terapia médica frente a la terapia médica sola en pacientes con síndrome coronario crónico, sin encontrar diferencia en la mortalidad por todas las causas, al igual que en el seguimiento a 5.7 años de este estudio (ISCHEMIA-EXTENDED), sin embargo este resultado llamativamente fue un balance entre la disminución de la mortalidad cardiovascular (6,4 % (terapia invasiva) versus 8,6% (terapia médica sola); HR 0,78 [IC 95 %, 0,63–0,96]) y el aumento de la mortalidad no cardiovascular (5,6 % versus 4,4 HR 1,44 [IC 95 %, 1,08–1,91]).

Basado en esto, el grupo del Dr Navarese realiza un metaanálisis a gran escala de ensayos clínicos aleatorizados que compararan la revascularización coronaria electiva más terapia médica (TM) frente a la TM sola en pacientes con síndrome coronario crónico para determinar si la revascularización tiene un impacto diferencial en la mortalidad no cardíaca. En total se incluyeron 18 ensayos aleatorizados con 16.908 pacientes, 8.665 asignados a revascularización más TM y 8.243 a TM sola. No se detectaron diferencias significativas en la mortalidad no cardiaca entre los grupos de tratamiento (RR: 1,09; IC 95%: 0,94-1,26) con heterogeneidad ausente (I2 = 0%). La duración del seguimiento no afectó las tasas de muerte no cardiaca con revascularización más TM frente a TM sola (P = 0.52). Los hallazgos con análisis bayesiano fueron consistentes con el enfoque estándar (RR: 1,08; IC del 95 %: 0,90-1,31). En conclusión, de acuerdo a los autores, en pacientes con síndrome coronario crónico, la mortalidad no cardíaca en el seguimiento tardío fue similar para la revascularización más TM comparada con la TM sola.

En mi opinión es un estudio que ayuda a disipar un poco la preocupación que existe sobre el aumento de la mortalidad no cardíaca en el estudio ISCHEMIA-EXTENDED, sin embargo los autores no incluyen el estudio REVIVED (el cual se excluyó porque los pacientes tenían FEVI disminuida) el cual pudo haber cambiado las conclusiones de los autores dado que en este también se detecto un aumento de la mortalidad no cardíaca y del cáncer en el grupo expuesto a PCI, además no se puede descartar del todo que el aumento de la radiación en el grupo expuesto a terapia invasiva no repercuta en los hallazgos vistos en algunos estudios, finalmente es de destacar el editorial que acompaña el estudio, escrito por el Dr Harvey D. White en el que invita a ser cuidadosos en la evaluación de la causa de muerte en los ensayos clínicos de revascularización y nos llama a medir otros datos que sean importantes para los pacientes además de mortalidad como la calidad de vida y la función cognitiva.