Ensayo BETAMI-DANBLOCK: Betabloqueantes tras el infarto de miocardio en pacientes sin insuficiencia cardíaca

Introducción

La evidencia sobre el uso de betabloqueantes tras el IAM, reproducida hace más de 40 años, incluía pacientes con IAM normalmente más evolucionado, con la fibrinólisis como base del tratamiento agudo, así como insuficiencia cardíaca y FEVI reducida acompañantes en muchos casos. Este hecho razonaba parte del beneficio pronóstico de los betabloqueantes, especialmente en subgrupos con insuficiencia cardíaca.
En la era actual del IAM, la detección es más precoz y por tanto se presentan menos evolucionados, tratados mayoritariamente por revascularización coronaria percutánea. Con menores tasas de insuficiencia cardíaca, la FEVI suele ser conservada o ligeramente reducida.
Con ello, nos hacemos la misma pregunta: ¿es el uso de betabloqueantes igualmente eficaz en esta población? El ensayo combinado BETAMI-DANBLOCK busca respuestas. 

Material y métodos

El BETAMI-DANBLOCK es un ensayo clínico multicéntrico abierto, con enmascaramiento de evaluación del end-point primario, realizado en Noruega y Dinamarca entre octubre de 2018 y enero de 2024. Se aleatorizaron, en ratio 1:1, 5.574 pacientes diagnosticados de IAM con FEVI igual o superior al 40%, a recibir betabloqueantes o no a largo plazo.

El end-point primario es un combinado de mortalidad por todas las causas, nuevo IAM, revascularización coronaria no planeada, ictus isquémico, insuficiencia cardíaca y arritmias ventriculares malignas.

Como end-point secundarios el estudio incluyó, al combinado previo, la hospitalización para implante de marcapasos o la presencia de BAV de segundo o tercer grado. El end-point de seguridad fue un combinado de nuevo IAM, insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares malignas y muerte por cualquier causa durante los primeros 30 días de la aleatorización.

Se trata de la combinación de dos ensayos clínicos originales: BETAMI (Norwegian Beta-Blocker Treatment after Acute Myocardial Infarction in Revascularized Patients without Reduced Left Ventricular Ejection Fraction) y DANBLOCK (Danish Trial of Beta-Blocker Therapy after Myocardial Infarction without Heart Failure), los cuales fueron diseñados paralelamente con el mismo propósito y siguiendo muy similares criterios de inclusión y exclusión. La combinación, tras ser aprobada por los comités de ética correspondientes, se realizó para conseguir una mayor potencia estadística sobre la hipótesis principal, debida principalmente por una limitada recogida de datos durante los años de la pandemia por COVID-19.

Mención especial en los métodos: la prescripción previa de betabloqueantes no se consideró un criterio de exclusión, y en caso de que fuesen aleatorizados al brazo de no-betabloqueantes, los mismos fueron suspendidos por el médico responsable.  

Para el análisis estadístico del end-point primario se realizó una regresión de Cox como análisis de supervivencia, siendo el grupo aleatorizado su covariable principal. Asimismo, se realiza un análisis preespecificado del end-point primario en subgrupos.  

Resultados

De los 5.574 pacientes aleatorizados, la edad media fue de 63 años y un 20,8% de los pacientes eran mujeres. El 10,5% de los pacientes tenía cardiopatía isquémica conocida, el 84,7% FEVI igual o superior al 50% y el 8,4% tenía prescritos betabloqueantes previo a la inclusión del estudio. El seguimiento medio fue de 3,5 años.

Se objetiva diferencia estadísticamente significativa del end-point primario entre el grupo betabloqueado (394/2.783 pacientes, 14.2%) y el no betabloqueado (454/2.791 pacientes, 16.3%) con hazard-ratio 0.85 (95% IC; 0.75-0.98; p=0.03).

La mortalidad por todas las causas ocurrió en un 4.2% y un 4.4% en los grupos betabloqueado y no betabloqueado respectivamente, sin observar diferencias (HR 0.94; 95% IC; 0.73-1.21). Sí se objetiva diferencia estadísticamente significativa sobre la tasa de nuevo IAM, ocurriendo en un 5% del grupo betabloqueado y en un 6.7% del grupo no betabloqueado (HR 0.73; 95% CI 0.59-0.92).

En cuanto al perfil de seguridad a los 30 días, el end-point combinado se observó en 21 pacientes (0.8%) del grupo betabloqueado y en 32 pacientes (1.1%) del grupo no betabloqueado.

Discusión

En el presente ensayo clínico el uso de los betabloqueantes a largo plazo tras el IAM demuestra reducir la incidencia del end-point combinado, sólo pudiendo demostrar de forma estadísticamente significativa reducir la tasa de nuevo IAM en el análisis por subgrupos.

En este sentido, el BETAMI-DANBLOCK sugiere que el uso de betabloqueantes a largo plazo mantiene beneficios en pacientes con IAM, sin insuficiencia cardíaca y con FEVI conservada o ligeramente reducida.

Sin embargo, la generalización de estos datos es difícil ya que merece contextualizar tanto las limitaciones de este ensayo clínico como la evidencia contemporánea en relación con este tema.  

Hay que tener presente que el BETAMI-DANBLOCK se trata de un ensayo abierto, identificándose los componentes del end-point primario a través de registros y siendo asignados posteriormente por miembros del comité los cuales desconocían el grupo de aleatorización, lo cual conlleva un potencial riesgo de sesgo de información. Además, como hemos mencionado, se trata de un estudio combinado cuyos originales no reunían suficiente potencia estadística para el end-point estudiado, y con los resultados descritos en el límite de la no-significación además de no poder inferir el análisis por subgrupo de los 852 pacientes con FEVI ligeramente reducida. Finalmente, cabe mencionar que prácticamente todos los pacientes fueron tratados con metoprolol, por lo que los hallazgos no deberían generalizarse al resto de betabloqueantes.

Por otro lado, a la vez que se publica el BETAMI-DANBLOCK en el congreso ESC 2025 y en la revista NEJM, el resto de evidencia emergente en este sentido sugiere resultados discordantes; REDUCE-AMI (2024) no demostró menor riesgo de muerte por cualquier causa ni de nuevo IAM en el grupo betabloqueado en pacientes con IAM y FEVI conservada. REBOOT-CNIC (2025) tampoco demostró impacto en los mismos ítems, en pacientes con FEVI > 40%.

Por tanto, pese demostrar mantener eficacia de los betabloqueantes a largo plazo en IAM sin insuficiencia cardíaca y FEVI igual o superior al 40%, un análisis cuidadoso de los datos merece antes de generalizar conclusiones.