Fisiología coronaria vs angiografía exclusiva para guíar tratamiento en ANOCA: ensayo ILIAS ANOCA

La angina con arterias coronarias no obstructivas (ANOCA) es una entidad frecuente con una fisiopatología heterogénea. Asocia una alta carga sintomática y una peor calidad de vida.

El ensayo ILIAS ANOCA, prospectivo, aleatorizado con brazo ciego, planteó la hipótesis sobre si realizar de forma rutinaria pruebas de fisiología coronaria durante la angiografía, con un tratamiento dirigido, mejoraba la calidad de vida y reducía la carga de angina en pacientes con ANOCA, frente a la atención estándar.

Una vez descartada enfermedad coronaria epicárdica obstructiva, se valoró la función microvascular tras inducción de hiperemia con adenosina mediante la reserva de flujo coronario (CFR) y/o la resistencia microvascular, junto con una prueba de provocación con acetilcolina (ACh) para descartar vasoespasmo.

Se describieron cinco subtipos distintos de ANOCA: disfunción microvascular, vasoespasmo coronario (epicárdico o microvascular), combinación de los dos previos (trastornos vasomotores mixtos), angina funcional o dolor torácico no cardiaco.

La disfunción microvascular se definió como la presencia de CFR disminuida (≤2,5) o una resistencia microvascular aumentada (≥2,5 mmHg/cm/s). El vasoespasmo se definió según los criterios COVADIS, que requieren durante la prueba con ACh: vasoconstricción epicárdica significativa (≥90%), reproducción de los síntomas y cambios eléctricos sugestivos de isquemia. El vasoespasmo microvascular se definió como la presencia de síntomas y cambios isquémicos en el electrocardiograma, sin vasoconstricción epicárdica significativa. La angina funcional incluyó pacientes con reproducción del dolor habitual durante la infusión de ACh, sin vasoconstricción epicárdica significativa ni cambios isquémicos en ECG. Y por último, el dolor torácico no cardiaco requirió respuesta normal tanto a adenosina como a ACh.

Los resultados percibidos por el paciente se evaluaron mediante el Seattle Angina Questionnaire (SAQ), una herramienta que incluye ítems como la frecuencia y estabilidad de la angina, la limitación funcional y la satisfacción con el tratamiento. Por otro lado, el estado de salud se valoró con EuroQol, que tiene en cuenta la calidad de vida relacionada con la salud, incluyendo dimensiones como la movilidad, cuidado personal, dolor, ansiedad o depresión.

Entre septiembre de 2021 y octubre de 2024, un total de 153 pacientes se incluyeron y se sometieron a pruebas de fisiología coronaria, aleatorizándose 77 al grupo intervención y 76 al grupo control. Hubo un mayor número de mujeres (n = 84; 55%), con una edad media de 64 años (56–70 años). Un total de 134 pacientes (88%) se sometieron a evaluación no invasiva antes de la coronariografía. De estos, 85 (56%) realizaron pruebas de estrés, siendo positivas para isquemia miocárdica en 32 pacientes (38%).

En cuanto a los resultados, las pruebas de fisiología coronaria fueron seguras, sin ninguna complicación, con un tiempo medio de realización de 21±6 minutos. Se diagnosticó un trastorno vasomotor en el 78% de los casos: un 7% de disfunción microvascular, 42% de vasoespasmo, 20% de trastorno mixto, angina funcional en un 8% y dolor torácico no cardiaco en un 22%. Se ajustó un tratamiento que fue vinculado a un protocolo terapéutico previo para facilitar la homogeneidad del mismo.

La intervención basada en los resultados de la fisiología coronaria resultó en una mejora significativamente del SAQSS en comparación con la atención estándar, con una diferencia media de 9,4 puntos (IC 95% 3,9–14,9; P= 0,001) a favor del brazo de intervención. Este efecto se debió principalmente a una mayor mejoría en la frecuencia de la angina (diferencia 11,6; IC 95% 5,3–19,5; P = 0,001) y en la calidad de vida (diferencia 11,3; IC 95% 4,6–19,4), ambas a favor del brazo de intervención. La mejoría en la limitación física (componente del SAQSS) no alcanzó significación estadística. Además, la satisfacción con el tratamiento mejoró significativamente, con una diferencia de 12,9 puntos (IC 95% 5,5–20,8; P = 0,001) a favor del brazo de intervención. La calidad de vida valorada mediante EuroQol mostró una mejoría significativamente mayor a favor del brazo de intervención, con una diferencia media de 0,06 (IC 95% 0,005–0,12; P = 0,033).

En conclusión, el estudio de la fisiología coronaria significa un gran avance en el tratamiento tanto de los pacientes con enfermedad coronaria epicárdica como en aquellos que no la presentan, es factible, seguro e identifica a un porcentaje no despreciable de subtipos de ANOCA.

Es importante que los cardiólogos conozcan las distintas patologías que puede presentar un paciente con ANOCA y las herramientas diagnósticas y terapéuticas disponibles. Un tratamiento específico según subtipo mejoró significativamente la calidad de vida de los pacientes incluidos y la frecuencia de angina. Estos hallazgos refuerzan más el uso rutinario de estas técnicas en los laboratorios de Hemodinámica. El conocimiento, aunque extenso, presenta aun cuestiones pendientes que se seguirán resolviendo con nuevos estudios.