La utilidad de los betabloqueantes tras un infarto de miocardio en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada sigue siendo motivo de debate. Un metanálisis con datos individuales de cinco ensayos aleatorizados contemporáneos evaluó su impacto clínico en este escenario, integrando la evidencia más robusta disponible en la era de la reperfusión.
Contexto
Los betabloqueantes demostraron beneficio en los años 80, pero el avance de la reperfusión, la revascularización y los tratamientos antitrombóticos ha reducido el riesgo residual tras el infarto en la práctica actual. En consecuencia, las recomendaciones difieren: en Europa se sugiere su uso con clase IIa cuando no existe FEVI reducida, mientras que en Estados Unidos se ha otorgado clase I de forma más amplia.
Población y seguimiento
Se analizaron 17.801 pacientes con FEVI ≥50% incluidos en cinco ensayos aleatorizados (REBOOT, REDUCE-AMI, BETAMI, DANBLOCK y CAPITAL-RCT). De ellos, 8.831 recibieron betabloqueantes y 8.970 no. La mediana de seguimiento fue de 3,6 años (rango intercuartílico 2,3–4,6). La cohorte fue mayoritariamente revascularizada (94,4% con intervención coronaria percutánea), edad mediana 62 años y 20,7% mujeres.
Objetivo principal
El objetivo primario predefinido fue el compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca. Este desenlace ocurrió en 717 pacientes (8,1%) con betabloqueantes y en 748 (8,3%) sin ellos, sin diferencias significativas (hazard ratio [HR] 0,97; intervalo de confianza del 95% [IC95%] 0,87–1,07; p=0,54).
Desenlaces individuales
- Muerte por cualquier causa: 335 con betabloqueantes frente a 326 sin tratamiento (HR 1,04; IC95% 0,89–1,21).
- Infarto de miocardio: 360 frente a 407 (HR 0,89; IC95% 0,77–1,03).
- Insuficiencia cardíaca: 75 frente a 87 (HR 0,87; IC95% 0,64–1,19).
Otros desenlaces y seguridad
- Muerte cardíaca: 97 frente a 78 (HR 1,26; IC95% 0,94–1,70).
- Revascularización coronaria no planificada: 315 frente a 315 (HR 1,03; IC95% 0,88–1,20).
- Arritmias ventriculares malignas: 16 frente a 23 (HR 0,71; IC95% 0,37–1,34).
- Ictus isquémico: 115 frente a 94 (diferencia sin señal concluyente de beneficio o daño clínicamente relevante en el horizonte de 3 años).
- Bloqueo auriculoventricular avanzado: 69 frente a 68 (HR 1,03; IC95% 0,73–1,44).
Análisis temporales y consistencia
En un análisis restringido a los primeros 12 meses, el compuesto primario mostró HR 0,88 (IC95% 0,74–1,05), sin alcanzar significación. Los hallazgos fueron consistentes entre ensayos, en análisis de sensibilidad y en subgrupos preespecificados (sexo, edad, tipo de infarto, presencia de hipertensión o diabetes), sin interacciones clínicamente relevantes.
Interpretación clínica
En pacientes con infarto reciente y FEVI ≥50% sin otras indicaciones para betabloqueantes, la estrategia de administrarlos de forma crónica no redujo la incidencia de muerte, nuevo infarto o insuficiencia cardíaca durante un seguimiento mediano de 3,6 años. Dado el bajo riesgo absoluto en esta población y la elevada tasa de reperfusión, el balance beneficio–riesgo favorece individualizar, priorizando las indicaciones claras (p. ej., angina sintomática, arritmias, control de la frecuencia o hipertensión) y revisando su necesidad en quienes permanecen estables.
Mensajes clave
- No se observó reducción del objetivo compuesto (HR 0,97; IC95% 0,87–1,07).
- Sin diferencias significativas en muerte, nuevo infarto o insuficiencia cardíaca de forma aislada.
- Perfil de seguridad sin señales consistentes de daño clínicamente relevante.
- Resultados coherentes entre ensayos y subgrupos.
Relevancia clínica
Estos resultados matizan el uso sistemático de betabloqueantes tras el infarto cuando la FEVI es normal y no existen otras razones para emplearlos. En entornos con reperfusión generalizada, el beneficio incremental parece, como mínimo, modesto.
Aplicación práctica
- Valorar la indicación: prescribir betabloqueantes cuando exista una razón clínica concreta (angina, arritmias, control de frecuencia, hipertensión).
- Reevaluar en el alta y seguimiento: en pacientes estables con FEVI ≥50% y sin síntomas, considerar no iniciar o desescalar.
- Monitorizar efectos adversos: bradicardia, hipotensión, fatiga; ajustar dosis o retirar si el balance es desfavorable.
- Coordinación con el plan integral postinfarto: optimizar antiagregación, estatinas, IECAs/ARA-II, estilo de vida y rehabilitación cardiaca.
Impacto en la práctica clínica
La prescripción de betabloqueantes tras el infarto debería abandonar el enfoque «para todos» cuando la FEVI es normal y no hay otra indicación. La decisión debe individualizarse, con seguimiento estructurado y énfasis en terapias de alto valor demostrado.
Referencias:
Ramón Bover Freire
