Una de las complicaciones más temidas en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), que afecta hasta un 8-10% de estos pacientes, es el shock cardiogénico. A lo largo de los últimos años han habido avances diagnósticos y terapéuticos pero, a pesar de ello, la mortalidad sigue en torno al 40-50%.
Bajo la premisa de que la principal causa del shock cardiogénico es una caída significativa del gasto cardíaco y que, a día de hoy, se disponen de asistencias mecánicas circulatorias que permiten aumentar el gasto cardíaco, se ha diseñado el estudio DanGer Shock (Danish-German Cardiogenic Shock). Un estudio multicéntrico, internacional, aleatorizado y abierto en el que se han incluído pacientes de Dinamarca, Alemania y Reino Unido que se presentaban con IAMCEST y shock cardiogénico, siendo aleatorizados a recibir un dispositivo de flujo microaxial (Impella CP) además del tratamiento convencional frente a solo recibir el tratamiento estándar.
El objetivo primario fue determinar la mortalidad por cualquier causa a los 180 días. Por otro lado, también se valoró el objetivo compuesto de seguridad que incluía: hemorragia severa, isquemia de la extremidad, hemólisis, disfunción del dispositivo y empeoramiento de la insuficiencia aórtica.
Se incluyeron un total de 360 pacientes con IAMCEST y shock cardiogénico, de los cuales finalmente se analizaron 355. Los criterios de inclusión fueron ser mayor de edad (≥ 18 años) y cumplir los criterios de shock cardiogénico preestablecidos:
- Hipotensión arterial (tensión arterial sistólica <100mmHg o necesidad de drogas vasoactivas).
- Hipoperfusión de órgano diana con un lactato ≥ 2,5mmol/L.
- Función sistólica ventricular izquierda (FEVI) > 45%.
Se excluyeron los pacientes con disfunción ventricular derecha y los pacientes con parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria recuperada que al llegar a la sala de hemodinámica persistían con Glasgow Coma Scale <8.
Los 355 pacientes se aleatorizaron 1:1 a Impella CP (179) y tratamiento convencional (176). La mayor parte de la cohorte fue masculina (79,2%), con una edad media de 67 años.
El objetivo primario de mortalidad por cualquier causa sucedió en 45,8% (82/179 pacientes) del grupo de Impella CP y en 58,5% (103/176 pacientes) del grupo que recibió el tratamiento estándar, hazard ratio de 0,74 (IC 95%: 0,55-0,99; p=0,04). El objetivo compuesto de seguridad ocurrió en el 24% (43/179 pacientes) en el grupo de Impella CP y en el 6,2% (11/176) del grupo de tratamiento convencional, con un riesgo relativo de 4,74 (IC 95%: 2,36-9,55). Observándose un número necesario para dañar de 6 para el grupo de Impella CP.
Por todo ello, los autores del estudio concluyen que el uso rutinario de un dispositivo de flujo microaxial, sumado al tratamiento convencional, en pacientes con shock cardiogénico secundario a IAMCEST conlleva una menor mortalidad por cualquier causa a los 180 días comparado con el tratamiento estándar.
El Danger Shock es el primer estudio de asistencias mecánicas circulatorias que presenta un resultado positivo en cuanto a la utilización de estos dispositivos en situación de shock cardiogénico. Teniendo en cuenta la elevada mortalidad que presenta esta complicación del IAMCEST, podríamos pensar que el beneficio que nos aporta el Impella CP puede superar los riesgos que conlleva.
Sin embargo, antes de tomarnos al pie de la letra las conclusiones de los autores, hay que tener presente las limitaciones que presenta. Una de las principales es que se trata de un estudio con criterios de inclusión y exclusión muy estrictos, lo que hace que sea difícil la extrapolación a todo paciente con IAMCEST complicado con shock cardiogénico. Y un claro ejemplo de ello, es el lento reclutamiento que tuvo con una duración de 10 años. Además, inicialmente se iba a llevar a cabo únicamente en Dinamarca pero, por falta de muestra, tuvo que ampliarse a Alemania y ,posteriormente, al Reino Unido. Si bien es cierto que el hecho de internacionalizar la muestra aporta un aspecto positivo al estudio, son solo 3 países con sistemas sanitarios similares, por lo que los resultados podrían diferir al aplicarlo en otros países diferentes. Finalmente, se trata de un estudio abierto (con imposibilidad de ser doble ciego) y ello puede conllevar que haya sesgo de selección.
En definitiva, el Danger Shock nos da un poco de luz en las opciones terapéuticas del shock cardiogénico en contexto del IAMCEST. Sin embargo falta evidencia para la estandarización del uso rutinario de un dispositivo de flujo microaxial en estos pacientes.
Referencias:
Anna Vidal Romero
