Comentario del Autor: Dr. Juan Sanchis Forés

En adultos mayores de 70 años ingresados por infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST), la revascularización durante el ingreso redujo la mortalidad a 1 año. Ahora bien, este beneficio de la revascularización se atenuó a mayor número de comorbilidades presentes (diabetes mellitus, arteriopatía periférica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal y anemia).

Las guías de práctica clínica recomiendan una estrategia invasiva en el infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST), que consiste en coronariografía en las primeras 24 horas y revascularización si está anatómicamente indicada. Los pacientes ancianos, especialmente si además presentan comorbilidades, están infrarrepresentados o directamente excluidos de los grandes ensayos clínicos. Por tanto, desconocemos si la recomendación de la estrategia invasiva es también aplicable a ancianos con comorbilidades. El ensayo clínico After-Eighty (Tegn et al, Lancet 2016) es el único publicado con potencia estadística en ancianos (≥80 años) con IAMSEST. Comparó la estrategia invasiva (coronariografía rutinaria durante el ingreso) con una estrategia conservadora (solo tratamiento médico), y constató el beneficio de la estrategia invasiva en términos de un objetivo compuesto (muerte reinfarto, revascularización urgente o ictus) a una mediana de 1,5 años de seguimiento. Sin embargo, este estudio presenta importantes limitaciones: 1) Reclutamiento muy lento con sesgo de selección (los ancianos con comorbilidades u otras condiciones geriátricas están infrarrepresentados). 2) La estrategia conservadora está lejos de la práctica clínica al negar la coronariografía por protocolo a pesar de una mala evolución clínica durante la hospitalización (0% de coronariografías en el brazo conservador). 3) Dentro del objetivo principal compuesto, el beneficio se observó en los eventos menores (reinfarto y revascularización urgente) y no en los eventos duros (muerte o ictus). El ensayo clínico MOSCA (Sanchis et la, Eur J Intern Med 2016) incluyó ancianos (≥70 años) con IAMSEST y además comorbilidades (al menos 2 de las siguientes: insuficiencia renal, ictus con secuelas, arteriopatía periférica, demencia, insuficiencia respiratoria crónica o anemia). Se compararon las estrategias invasiva y conservadora y no hubo diferencias en términos de muerte, reinfarto o reingreso por causa cardiaca a los 2,5 años de seguimiento. No obstante, el estudio no tuvo potencia estadística al no alcanzarse el tamaño de muestra estimado.

El presente estudio tiene la limitación de no ser un ensayo clínico aleatorizado, pero incluye un gran número de pacientes. Se trata de un análisis retrospectivo con datos de 11 cohortes de registros españoles de IAMSEST. Los criterios de selección exigieron que los registros tuvieran un conjunto mínimo de características iniciales durante el ingreso hospitalario (con las siguientes 6 comorbilidades: diabetes, insuficiencia renal, ictus previo, arteriopatía periférica, enfermedad pulmonar crónica y anemia) y un seguimiento para determinar la mortalidad por cualquier causa a 1 año. Solo se tuvo en cuenta a los pacientes de edad ≥70 años. Los investigadores de los registros proporcionaron los datos individuales de los pacientes para crear una base de datos agrupada de todos ellos. Se incluyó a un total de 7.211 pacientes.

La frecuencia de revascularización durante la hospitalización fue del 60%. Al año fallecieron 1.090 pacientes (15%). La revascularización se asoció con menor mortalidad (HR = 0,61; IC95%, 0,53-0,69; p = 0,0001). Se pudo observar que los beneficios de la revascularización disminuyeron gradualmente según aumentaba el número de comorbilidades (de HR = 0,48; IC95%, 0,39-0,61 con 0 comorbilidades hasta HR = 0,83; IC95%, 0,62-1,12 con 5 o más comorbilidades; omnibus, p = 0,016). El análisis de interacciones mostró que los efectos de la revascularización se atenuaron en los pacientes con insuficiencia renal, arteriopatía periférica y enfermedad pulmonar crónica (para la interacción, p = 0,004, p = 0,007 y p = 0,03, respectivamente), mientras que no se modificaron con la diabetes mellitus, la anemia o la enfermedad cerebrovascular (p = 0,74, p = 0,51 y p = 0,28).

La mejor decisión de manejo diagnóstico-terapéutico en ancianos con IAMSEST y comorbilidades, es un problema no resuelto. Obligatoriamente, la decisión debe ser individualizada. Los resultados de nuestro estudio sugieren que los ancianos con comorbilidades también se benefician de la revascularización, salvo comorbilidad extrema, y que las comorbilidades con efecto más negativo sobre el potencial beneficio de la revascularización son la enfermedad pulmonar crónica, la arteriopatía periférica y la insuficiencia renal.


Referencias:

  1. Rev Esp Cardiol. - Comorbidity burden and revascularization benefit in elderly patients with acute coronary syndrome.

Comentario del Dr. Juan Sanchis Forés

Dr. Juan Sanchis Forés

Catedrático de Medicina-Cardiología, Universidad de València. Jefe de la Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Hospital Clínic Universitari de València. 6 sexenios de investigación reconocidos por el Ministerio de Educación. 503 artículos publicados en revistas indexadas en Pubmed. Director de 12 tesis doctorales. Investigador principal en 9 proyectos del FIS (Ministerio de Sanidad) y 5 programas FIS (Ministerio de Sanidad) para contratación de personal. Investigador principal del Grupo de Cardiología Clínica del Hospital Clínic Universitari de València en el CIBER Cardiovascular. Editor asociado de la Revista Española de Cardiología desde 2009 a 2014, y Editor-jefe desde 2014 a 2015. Editor asociado de REC-Interventional Cardiology desde 2018. Director de la Agencia de Investigación de la Sociedad Española de Cardiología desde Enero 2020. Editor-jefe electo de la Revista Española de Cardiología (Octubre 2021).
@JuanSanchisFor

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