En el estudio por Alushi y cols, se concluye que en pacientes con insuficiencia renal estadio 4-5, un puntos de corte de TnT-us de >55ng/L basal y un cambio absoluto de >4ng/L de 0-3h, identifican con mayor precisión a pacientes con diagnóstico de IAMSEST y necesidad de revascularización con mayor VPP y VPN, respecto al percentil 99, manteniéndose incluso en sujetos en hemodiálisis, por lo que se sugiere que no es necesario crear más puntos de corte conforme disminuye el aclaramiento renal. Por último, un punto de corte de TnT de > 55ng/L se asocia con un doble de riesgo de IAM o muerte a un año.
Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) avanzada (estadio CKD G4-G5) presentan frecuentemente niveles elevados de troponina cardíaca de forma crónica, por lo que su interpretación en contexto de un IAM sin elevación del ST (IAMSEST), puede suponer un reto. Sin embargo, para el diagnóstico no se han establecido puntos de corte en función del aclaramiento renal, diferentes al percentil 99, dado que no se ha demostrado que proporcionen un mejor balance entre seguridad y eficacia, comparados con los puntos de corte universales.
En este estudio de cohortes prospectivo, multicéntrico, de pacientes consecutivos con sospecha de IAMSEST, sometidos a coronariografía entre enero 2012 y diciembre 2017, se seleccionaron aquellos con ERC severa (tasa de filtrado glomerular (FG) <30ml/min/m2), y determinación de troponina cardíaca T-ultrasensible (TncT-us), siendo posteriormente clasificados en función de la indicación de tratamiento médico o de revascularización (percutánea o quirúrgica). Se seleccionó además una cohorte poblacional de control de 300 pacientes con sospecha de IAMSEST sometidos a coronariografía, con función renal normal (FG >90ml/min/m2), y determinación de TncT-us, seleccionándose los sujetos por técnica de emparejamiento con el objetivo de balancear las características pronósticas más relevantes (edad, género, enfermedad coronaria, hipertensión arterial, y EPOC). Los análisis de TncT-us se realizaron en el momento de la presentación, a las 3h, 6h y previamente al cateterismo; con el ensayo de quinta generación de Elecsys, Roche Diagnostics.
El evento primario de interés fue identificar el punto de corte óptimo de TncT-us para discriminar en el diagnóstico de IAMSEST con necesidad de revascularización por curvas ROC reportándose el valor predictivo negativo (VPN), positivo (VPP) y la sensibilidad y especificidad para dichos umbrales, excluyéndose para el análisis cualquier diagnóstico diferente a un IAM tipo 1, por lo que para los análisis ROC se incluyeron solamente 221 pacientes (49 tratamiento conservador y 172 revascularización). Se registraron mortalidad total, mortalidad cardiovascular, IAM y el evento compuesto de eventos cardiovasculares mayores (IAM y revascularización no planeada).
De los 11 912 pacientes incluidos con sospecha de IAMSEST sometidos a coronariografía, 325 (3%) tenían insuficiencia renal con FG <30 ml/min/m2, y se realizó determinación de TncT-us a 290 de ellos (89%) que fueron los que se incluyeron en el análisis final. De ellos, se sometieron 222 (77%) pacientes a revascularización (89% ICP, 11% CABG), y 68 pacientes (23%) a tratamiento médico. La cohorte de control con función renal normal presentó tasas de revascularización comparables. El diagnóstico de IAM tipo 1 entre las sospechas de IAMSEST ocurrió en 156 pacientes (54%) de los cuales todos fueron sometidos a revascularización. Los pacientes con insuficiencia renal con indicación de revascularización eran más frecuentemente varones, con enfermedad coronaria conocida y angioplastia previa, respecto a aquellos con indicación de tratamiento médico. Ambos grupos eran comparables en cuanto edad, factores de riesgo cardiovascular, la FEVI, el score GRACE o el grado de insuficiencia renal (47% sujetos con FG 15-30ml/min/m2 y 46% FG<15 ml/min/m2 en cada grupo). Los pacientes con insuficiencia renal e indicación de revascularización presentaron niveles de TncT-us significativamente más elevados tanto en el momento de presentación, como en las seriaciones posteriores, así como un mayor cambio absoluto de TncT de 0-3 h, con respecto al grupo con insuficiencia renal y tratamiento conservador, sin diferencias entre ERC grado 4 o 5. De hecho, el análisis de correlación entre la tasa de filtrado glomerular y la TncI fue significativo aunque pobre (R Spearman =-0,402).
En el análisis del rendimiento de la TncT-us para el diagnóstico de IAMSEST con revascularización, se observa que un punto de corte de TncT >55ng/L en el momento de la presentación identificó el 89% de los pacientes (VPN 52%, IC 95%: 39-64%; sensibilidad 83%, IC 95%: 77-88%), comparado con el percentil 99 que identificó al 79% (VPN 50%, IC 95%: 19-81%; sensibilidad 98%, IC 95%: 95-99%). Este nuevo punto de corte fue 4 veces el nivel de TncT-us presente en la cohorte de control con función renal normal. Además, combinar el punto de corte de TncT >= 55ng/L y el cambio absoluto de 0-3h de >=4ng/L, permitió aumentar la sensibilidad al 98%, con un VPP 93% (83-97) y VPN 86 % (42-99) y aumentar la especificidad de 10% (IC 95% 2-19%) a 55% (IC 95% 25-82%), con respecto al percentil 99.
Los resultados más destacables de este estudio son que un punto de corte de TncT-us de >55ng/L a las 0h de presentación y un cambio absoluto de >4ng/L de 0-3h, identifican con mayor precisión a pacientes con diagnóstico de IAMSEST y necesidad de revascularización respecto al percentil 99. Además, la precisión del nuevo punto de corte de TncT-us para el diagnóstico de IAMSEST con necesidad de revascularización se mantiene incluso en sujetos en hemodiálisis, por lo que se sugiere que no hay necesidad de crear nuevos puntos de corte conforme disminuye progresivamente la función renal. Por último, el punto de corte de TncT de > 55ng/L se asocia con doble de riesgo de IAM o muerte a un año.
Así pues, los pacientes con disfunción renal son un grupo con alto riesgo cardiovascular, por la alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y alteraciones neuroendocrinas, en los que mayores niveles de troponina son más un reflejo de la cardiopatía subyacente que secundario a la disminución del aclaramiento renal. Como punto fuerte del estudio, cabe destacar que el 47% de los pacientes con insuficiencia renal estaban en diálisis, facilitándose la extrapolación de datos a este subgrupo y que se excluyó del análisis a cualquier situación diferente a un IAM tipo 1, dado que es bien conocido que este subgrupo de pacientes pueden presentar IAM tipo 2 o daño miocárdico secundario.
A pesar de que el estudio presenta algunas limitaciones, como el sesgo de selección, dado que solo se incluyen pacientes remitidos a coronariografía, la indicación de revascularización que se realizó únicamente en base al resultado de la coronariografía, el tamaño muestral modesto, la falta de validación externa y la ausencia de ajuste de los análisis por variables confusoras diferentes entre los grupos con y sin revascularización (la edad, angioplastia previa, enfermedad coronaria tres vasos y depresión del ST en el ECG), se trata de un estudio interesante que pretende dar una respuesta a un escenario clínico muy frecuente en la práctica clínica, en una población poco representada en los ensayos clínicos.
Con estos datos podemos concluir que la determinación de troponina en pacientes con enfermedad renal estadio 4-5, es un método rentable para el diagnóstico de IAMSEST con indicación de revascularización, y aún más, cuando se combinan nuevos puntos de corte de TncT cuatro veces más elevados respecto al p99 y el cambio absoluto precoz, que permiten identificar con mayor precisión y además, se asocia con un peor pronóstico a largo plazo.
Referencias:
- J Clin Med. - High-Sensitivity Cardiac Troponin T in Patients with Severe Chronic Kidney Disease and Suspected Acute Coronary Syndrome.
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Comentario de la Dra. Maribel González del Hoyo
Licenciada en Medicina en la Universidad Complutense de Madrid (2014). Residencia en Cardiología en el Hospital Universitario Joan XXIII Tarragona (2015-2020). Doctora en Medicina por la Universidad Rovira i Virgili, Tarragona en 2020, mención Cum Laude. Fellow Imagen Cardíaca Hospital Vall d’ Hebrón y actualmente, Cardióloga Adjunta Hospital Universitario Son Espases y Fellow postdoctoral en el Instituto Fundació Institut d'Investigació Sanitària Illes Balears (IdISBa). Diplomada en Metodología de la Investigación en Ciencias de la Salud por la Universidad Autónoma de Barcelona. Autora de diversos artículos sobre biomarcadores y síndrome coronario agudo.
