Comentario de la Autora: Dra. Ana Viana Tejedor
El papel de la coronariografía urgente y angioplastia, si procede, en los pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria recuperada que no presentan elevación del segmento ST es controvertido.
La idea de realizar este estudio surgió a raíz de una duda clínica. Cuando acudía al hospital un paciente con parada cardiaca, que no tenía un infarto agudo de miocardio con elevación del ST y estaba hemodinámicamente estable, nos surgía la disyuntiva de si activar la alerta de hemodinámica. Además, es frecuente que estos pacientes acudan de madrugada o durante el fin de semana, cuando no está presente el cardiólogo intervencionista. Nos planteamos diseñar este estudio para evaluar si estábamos aportándoles un beneficio clínico al hacer la coronariografía urgente, puesto que no había evidencia sólida al respecto. El objetivo del estudio COUPE fue evaluar si la coronariografía urgente y la angioplastia mejoran la supervivencia con buen pronóstico neurológico en esta población.
En este ensayo clínico español, multicéntrico, aleatorizado, abierto, incluimos 69 pacientes supervivientes a una PCEH sin elevación del ST, que se aleatorizaron a recibir una coronariografía urgente o diferida. El objetivo primario de eficacia fue el combinado de supervivencia hospitalaria libre de dependencia. El objetivo de seguridad fue un compuesto de eventos cardiacos mayores, incluyendo muerte, reinfarto, sangrado y arritmias ventriculares.
Se incluyeron 66 pacientes en el análisis primario (95,7%). La supervivencia hospitalaria fue 62,5% en el grupo de coronariografía urgente y 58,8% en el grupo de coronariografía diferida (hazard ratio [HR] 0,96; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,45-2,09; p=0,93). La supervivencia hospitalaria con buen pronóstico neurológico fue 59,4% en el grupo de coronariografía urgente y 52,9% en el grupo de diferida (HR 1,29; IC 95%: 0,60-2,73; p=0,4986). Tampoco se encontraron diferencias en los objetivos secundarios, salvo por la incidencia de fracaso renal agudo, que fue más frecuente en el grupo de coronariografía urgente (15,6 frente al 0%; p=0,002) y de infecciones, más prevalentes en el grupo de coronariografía diferida (46,9 frente al 73,5%; p=0,003).
Estos hallazgos son esperables, ya que la insuficiencia renal aguda es más probable que aparezca al realizar una “agresión” y utilizar contraste de manera urgente en un paciente que se encuentra en una situación de respuesta inflamatoria sistémica, en el contexto de un síndrome postparada. También parece razonable el mayor número de infecciones objetivadas en el grupo de pacientes con coronariografía diferida, puesto que estuvieron intubados más días (5 frente a 3) comparado con el grupo de coronariografía urgente.
Como conclusiones del estudio, en los pacientes que acuden al hospital con una parada recuperada y no presentan en el electrocardiograma elevación del ST ni bloqueo de rama izquierda, y además no se encuentran en situación de shock cardiogénico o con inestabilidad arrítmica, a raíz de nuestros resultados, no habría que hacer una coronariografía urgente. Esto supone un cambio en la práctica clínica, puesto que hasta ahora, las recomendaciones de las guías, con una evidencia poco sólida basada en estudios observacionales, eran a favor de hacer una coronariografía emergente. Los resultados de nuestro estudio COUPE son concordantes con los estudios aleatorizados publicados recientemente COACT, TOMAHAWK y EMERGE y aportan evidencia a favor de no realizar una coronariografía emergente en estos pacientes.
Referencias:
Dra. Ana Viana Tejedor
@Ana_Viana_T
