En este articulo de revisión, los autores resaltan que las complicaciones cardiovasculares en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca ocupan el tercer lugar y la prevalencia de eventos mayores oscila entre 3% y 7% dependiendo de la definición de MACE, características de la población, tipo de cirugía y urgencia de la misma.
Tomando en cuenta el incremento de los niveles de troponina cardíaca convencional inicialmente y a partir de 2017 la medición de troponina de alta sensibilidad (hsTn), los investigadores del Estudio VISION describieron que la "LESIÓN MIOCARDICA DESPUÉS DE CIRUGÍA NO CARDIACA (MINS)”, podría estar relacionada con un aumento del 16% de la mortalidad de causa isquémica en el postoperatorio de cirugía no cardíaca. En el año 2020 el Grupo BASEL-PMI analizando la lesión miocárdica perioperatoria observó que uno de cada cuatro pacientes catalogado como MINS tenía un incremento agudo de troponina de causa no isquémica. Gillman y cols, en un pequeño estudio observacional prospectivo, demostraron la superioridad de los cambios perioperatorios de troponina más que las medidas aisladas del preoperatorio o del postoperatorio para la predicción de MACE.
En términos prácticos, cualquier incremento en los niveles de troponina, identificando lesión miocárdica antes, durante o después de un procedimiento quirúrgico no cardíaco está asociado con incremento en la mortalidad.
Según esto podemos considerar:
1- Pacientes con aumento de troponina en el preoperatorio deben ser catalogados como de alto riesgo aplicando el índice de Riesgo cardíaco Revisado (RCRI), requiriendo medidas meticulosas de manejo en el perioperatorio con monitorización hemodinámica, de volemia y de ajuste en las dosis de medicamentos cardiovasculares. Los incrementos durante la cirugía sirven como identificación precoz de lesión miocárdica durante el perioperatorio o en el postoperatorio.
2- El incremento en el valor absoluto de troponina en el perioperatorio requiere que sean descartados otros factores de riesgo durante la cirugía como hipotensión, hemorragia, anemia, alteración de la función renal.
Las presentaciones clínicas de la injuria miocárdica relacionadas con procedimientos quirúrgicos no cardíacos pueden ser:
1- Infarto agudo de miocardio tipo I con alteración en el ECG, incremento de biomarcadores y presencia de dolor que puede ser variable dependiendo del uso de analgésicos. Se debe sospechar en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria tratada y en quienes fue suspendida la terapia antiplaquetaria. Existen guías de manejo establecidas para tratar estos pacientes.
2- Pacientes con MINS en los que se considera que el mecanismo fisiopatológico de la injuria miocárdica es el desequilibrio entre oferta-demanda de oxígeno celular como sucede en el infarto agudo de miocardio de tipo 2 según la definición universal de infarto de miocardio. En estos pacientes se debe controlar la hemorragia que lleve a anemia, hipotensión, taquicardia e inflamación.
3- Las causas no isquémicas de Injuria miocárdica perioperatoria (PMI) incluyen complicaciones cardíacas y cardiovasculares como taquiarritmias, fallo cardíaco agudo, embolismo pulmonar y causas extra cardíacas como sepsis.
En la actualidad las guías de manejo de las Sociedades Europeas de Cardiología y Anestesia recomiendan seguimiento de troponina en pacientes de alto riesgo. La Sociedad Canadiense Cardiovascular recomienda seguimiento con Péptidos Natriuréticos y la AHA recomienda seguimiento de troponina en pacientes con sospecha clínica de SCA.
El mejor tratamiento actual para la Injuria Miocárdica en pacientes sometidos a Cirugía no Cardíaca probablemente sea el tratamiento preventivo con realización de una historia clínica meticulosa, análisis bioquímico detallado, ECG, planeación de la técnica anestésica en pacientes de alto riesgo y monitorización estricta desde el preoperatorio para definir precozmente su presencia.
Referencias:
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Curr Opin Crit Care. - Myocardial injury after noncardiac surgery: facts, fallacies and how to approach clinically.
Comentario del Dr. Luis Carlos Barrios González
Médico Cardiólogo, ecocardiografista, Maestrado en Avances en cardiología por la Universidad Católica de Murcia. Facultativo Especialistta en el Hospital Erasto Geitner, Clínica Cardio Saúde, Curitiba.
