La enfermedad arterial periférica en personas con diabetes constituye una combinación de alto riesgo que se asocia con tasas elevadas de eventos cardiovasculares adversos y complicaciones en las extremidades. Esta declaración científica del Colegio Americano de Cardiología de 2025 aborda la necesidad urgente de mejorar la atención a esta población vulnerable para mitigar las consecuencias adversas de esta manifestación grave de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

La enfermedad arterial periférica afecta aproximadamente al 25% de las personas con diabetes mayores de 65 años, aunque muchas no experimentan síntomas típicos de claudicación intermitente. Esta ausencia de síntomas característicos hace que la enfermedad pase desapercibida en etapas tempranas, retrasando el diagnóstico hasta que progresa a isquemia crónica que amenaza la extremidad. Como resultado, las tasas de amputación son desproporcionadamente altas en esta población, especialmente entre grupos étnicos minoritarios y personas de menor nivel socioeconómico.

Detección y diagnóstico de la enfermedad arterial periférica

El cribado dirigido de la enfermedad arterial periférica constituye una recomendación de Clase 2a en las guías ACC/AHA de 2024. Se recomienda el cribado en adultos asintomáticos con diabetes y factores de riesgo como edad ≥65 años, tabaquismo, duración de la diabetes ≥10 años, enfermedad microvascular, complicaciones en los pies o daño en otros órganos diana.

El índice tobillo-brazo constituye una medida no invasiva simple e económica para detectar enfermedad arterial periférica (≤0,90), aunque su sensibilidad es limitada en individuos con calcificación vascular. Si el índice tobillo-brazo indica arterias no compresibles (>1,40), el índice dedo-brazo representa la medida alternativa preferida (anormal <0,70). La medición del índice tobillo-brazo inmediatamente después del ejercicio en cinta puede capturar mejor la presencia de enfermedad arterial periférica en personas con diabetes y síntomas de esfuerzo en las piernas con un índice en reposo normal o límite.

Manejo médico integral

El tratamiento médico basado en evidencia incluye múltiples estrategias terapéuticas. Los inhibidores SGLT2 y los arGLP-1 deben priorizarse debido al amplio beneficio cardio-renal-metabólico. El semaglutide específicamente ha demostrado mejorar la capacidad funcional, los síntomas y la calidad de vida en personas con enfermedad arterial periférica sintomática.

El tratamiento del colesterol LDL debe dirigirse a una reducción objetivo ≥50% y una meta <55 mg/dl, utilizando terapias con beneficio cardiovascular probado. La presión arterial alta debe tratarse con un objetivo <130/80 mmHg, idealmente presión sistólica <120 mmHg si puede lograrse de forma segura.

La combinación de rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día más aspirina 75-100 mg diariamente debe utilizarse para reducir eventos adversos cardiovasculares mayores y eventos adversos de extremidades mayores, excepto en personas con alto riesgo de sangrado. La opción de segunda línea es la monoterapia con aspirina 75-100 mg o clopidogrel 75 mg diariamente.

Terapia de ejercicio supervisado

La terapia de ejercicio supervisado tiene una base de evidencia sólida para mejorar el estado funcional y la calidad de vida en personas con enfermedad arterial periférica sintomática. Si el acceso a la terapia de ejercicio supervisado es limitado, un programa domiciliario estructurado constituye una alternativa razonable. Estos programas pueden ser tan efectivos como la revascularización en términos de mejoras funcionales.

Manejo quirúrgico e intervencionista

La revascularización de extremidades inferiores en diabetes está indicada para la isquemia crónica que amenaza la extremidad y puede considerarse para la claudicación discapacitante cuando falla la terapia conservadora. En pacientes con diabetes, la neuropatía puede permitir una progresión silenciosa desde un estado asintomático directamente a isquemia crónica que amenaza la extremidad, sin claudicación precedente.

La revascularización rápida de extremidades inferiores es central para las estrategias de salvamento de extremidades en personas con diabetes e isquemia crónica que amenaza la extremidad. El sistema WIfI, que gradúa la perfusión de la extremidad, el tamaño de la herida y la infección, ayuda a guiar las prioridades de tratamiento.

Cuidado preventivo del pie

El cuidado de heridas y pies es vitalmente importante en pacientes con diabetes y enfermedad arterial periférica, quienes tienen un riesgo aumentado de úlceras que no cicatrizan, infección y pérdida de tejido. Las personas con diabetes deben inspeccionar sus extremidades diariamente, usar calzado apropiado en todo momento e identificar heridas tempranas para reducir complicaciones.

Control glucémico periprocedural

En pacientes con enfermedad arterial periférica que se someten a revascularización de extremidades inferiores, el control glucémico periprocedural ha emergido como un determinante crítico de los resultados. Los niveles elevados de glucosa sanguínea en el período periprocedural se han asociado con inflamación sistémica y pueden acelerar la lesión vascular y comprometer el éxito del procedimiento.

Mensajes clave

• La enfermedad arterial periférica en diabetes requiere cribado dirigido en poblaciones de alto riesgo para prevenir la progresión a isquemia que amenaza la extremidad
• Los inhibidores SGLT2 y arGLP-1, especialmente semaglutide, ofrecen beneficios únicos para el manejo funcional y cardiovascular
• La terapia dual con rivaroxabán más aspirina reduce significativamente los eventos cardiovasculares y de extremidades mayores
• La terapia de ejercicio supervisado constituye un tratamiento fundamental con evidencia robusta para mejorar la función
• La revascularización urgente y el manejo multidisciplinario son esenciales para el salvamento de extremidades

Relevancia clínica

Esta declaración científica establece un marco integral para el manejo de la enfermedad arterial periférica en personas con diabetes, abordando las disparidades en la atención y las altas tasas de amputación en poblaciones vulnerables. Las recomendaciones basadas en evidencia proporcionan una hoja de ruta clara para la implementación de terapias que han demostrado reducir tanto los eventos cardiovasculares como las complicaciones de extremidades.

Aplicación práctica

Los equipos de atención multidisciplinarios deben implementar protocolos de cribado sistemático utilizando el índice tobillo-brazo en poblaciones de alto riesgo. La optimización del tratamiento médico debe incluir la priorización de inhibidores SGLT2 y arGLP-1, el control intensivo de lípidos con objetivos específicos, y la consideración de terapia antitrombótica dual en pacientes apropiados. Los programas de ejercicio estructurado deben integrarse como componente estándar del cuidado.

Impacto en la práctica clínica

La implementación de estas recomendaciones requiere sistemas de atención coordinados que incluyan registros electrónicos para identificar pacientes, flujos de trabajo multidisciplinarios y programas de coaching remoto para optimizar la adherencia a terapias probadas. El enfoque en la equidad sanitaria y el acceso a la atención especializada puede reducir significativamente las disparidades en los resultados de amputación y eventos cardiovasculares en poblaciones diabéticas vulnerables.