Guía ESC 2025 Manejo de la enfermedad cardiovascular durante el embarazo

Las nuevas Guías 2025 de la Sociedad Europea de Cardiología sobre enfermedad cardiovascular y embarazo actualizan de forma profunda la valoración del riesgo, el manejo clínico y la planificación del parto, incorporando un papel reforzado del Equipo de Embarazo y Corazón y una clasificación mWHO 2.0 más granular. Todo ello se orienta a mejorar la seguridad materna y fetal en un contexto donde la cardiopatía es la primera causa de mortalidad no obstétrica relacionada con el embarazo y hasta el 4%–10% de gestaciones cursan con complicaciones cardiovasculares cuando se incluyen los trastornos hipertensivos.

Qué hay de nuevo: Cambios estructurales y de recomendaciones

La guía 2025 introduce una sección propia para el Equipo de Embarazo y Corazón, desplaza la farmacoterapia a una sección temprana con una figura-resumen de fármacos (Figura 6) y adopta la mWHO 2.0 con categorías refinadas y modificadores de riesgo procedentes de CARPREG II. También enfatiza resultados a largo plazo de resultados adversos del embarazo y la autonomía de la mujer en la toma de decisiones con apoyo psicológico.

El Equipo de Embarazo y Corazón: Eje de la ruta asistencial

La guía sitúa al Equipo de Embarazo y Corazón en el centro del itinerario asistencial desde la preconcepción hasta el posparto. Su participación es obligada desde mWHO 2.0 II–III y superiores, con planificación anticipada del parto, coordinación obstétrica y neonatal, y protocolos claros para anticoagulación periparto. La ilustración central (Figura 2) muestra su papel como nodo que integra cardiología, obstetricia, anestesia, genética, hematología y neonatología.

Estratificación de riesgo mWHO 2.0: La base de todas las decisiones

La mWHO 2.0 mantiene cinco categorías (I a IV) e incorpora ejemplos diagnósticos detallados para disfunción ventricular, arritmias primarias, cardiomiopatías, valvulopatías, aortopatías, cardiopatía isquémica y congénita. Integra modificadores de riesgo de CARPREG II (por ejemplo: arritmias previas, clase funcional avanzada o cianosis, válvula mecánica, hipertensión pulmonar, valvulopatía izquierda de alto riesgo) para personalizar el riesgo. La tabla aporta, además, tasas promedio de eventos maternos comunicadas por cohortes (por ejemplo, 9,9%–50,3% en van Hagen y 3,1%–35,6% en Silversides, según clase), y establece para mWHO II–III o superior la asistencia en centros con el Equipo de Embarazo y Corazón, y para mWHO IV la discusión explícita del riesgo muy alto, incluida la opción de interrupción del embarazo dentro del marco ético-legal y con apoyo psicológico.

Ejemplos prácticos de mWHO 2.0

• Disfunción ventricular: FEVI 30%–45% se ubica en riesgo intermedio; FEVI<30% o clase funcional III/IV en riesgo extremo.

• Arritmias: la taquicardia ventricular sostenida y LQT2 en el posparto escalan la categoría; el síndrome de QT largo con betabloqueantes a dosis plenas y sin eventos previos se considera de menor riesgo.

• Aortopatías: la raíz aórtica >45 mm en Marfan u otras aortopatías hereditarias y >50 mm en bicúspide ascienden el riesgo y marcan la estrategia preconcepcional y de parto.

• Cardiopatía congénita: desde lesiones sencillas reparadas (bajo riesgo) hasta situaciones complejas como circulación de Fontan con factores de alto riesgo.

Planificación preconcepcional y consejo genético

Antes de la gestación, la guía recomienda evaluación integral (clínica, imagen, biomarcadores), posibilidad de retirar fármacos teratogénicos y valorar intervención previa de lesiones significativas. El consejo genético es central en aortopatías heredables, canalopatías, cardiomiopatías y cardiopatía congénita, con oferta de diagnóstico preimplantacional y prenatal cuando hay variantes patogénicas o probables patogénicas.

Diagnóstico durante el embarazo: Qué, cómo y cuándo

La ecocardiografía transtorácica es la prueba de primera línea ante signos o síntomas cardiovasculares. Se debe minimizar la radiación (idealmente <50 mGy para el feto si está en el campo), y valorar tomografía computarizada o coronariografía solo si el beneficio supera el riesgo. La resonancia cardiaca sin gadolinio es útil cuando otras medidas no son suficientes, con recomendación de suspender la lactancia 24 horas si se administrara gadolinio. BNT/NT-proBNT pueden considerarse antes del embarazo y durante este según el cuadro clínico.

Farmacoterapia en embarazo y lactancia: Principios esenciales

La guía concentra el detalle en una figura-resumen (Figura 6) y reubica la farmacoterapia al inicio. Puntos prácticos destacables que impactan la clínica diaria:

• Betabloqueantes: se aconseja su continuidad en cardiomiopatías con seguimiento cercano del crecimiento fetal; atenolol es el único contraindicado, con propranolol y nadolol como opciones de elección, especialmente en síndrome de QT largo, incluyendo dosis plenas en el posparto para LQT2.

• Anticoagulantes orales directos: no recomendados en el embarazo; durante la lactancia se prefieren alternativas por la escasez de datos y diferencias importantes entre moléculas.

• Antagonistas de la vitamina K: pueden ser necesarios en válvulas mecánicas; son seguros en lactancia y recomendados en portadoras de válvulas mecánicas por su superioridad frente a otras opciones en prevención de trombosis valvular.

Nota: La guía incluye un esquema detallado de regímenes de anticoagulación por indicación (Tabla 10), que sirve como mapa rápido para VTE, fibrilación auricular con alto riesgo tromboembólico, trombo intracardiaco y válvulas mecánicas.

Anticoagulación: VTE, fibrilación auricular, válvulas mecánicas y periparto

• Tromboembolismo venoso: La heparina de bajo peso molecular es la clase de elección para prevención y tratamiento. La guía aporta algoritmos diagnósticos-terapéuticos para trombosis venosa profunda (Figura 9) y embolia pulmonar (Figura 10) en gestantes estables e inestables, incluyendo cuándo iniciar la primera dosis terapéutica si se anticipa retraso diagnóstico. Tras el parto, la anticoagulación terapéutica debe mantenerse al menos 6 semanas hasta completar 3 meses, salvo indicación indefinida.

• Fibrilación auricular con riesgo tromboembólico: La heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas es el estándar durante el embarazo cuando el riesgo de evento es elevado; los anticoagulantes orales directos no se recomiendan.

• Válvulas mecánicas: Es uno de los escenarios de mayor riesgo (mWHO ≥III) con tasas relevantes de trombosis (9%–24%) y sangrado (20%–30%). La estrategia más eficaz para prevenir trombosis materna es mantener antagonistas de la vitamina K, evaluando dosis bajas en el primer trimestre y pasando a heparina de bajo peso molecular con monitorización estricta del anti-factor Xa si se decide evitar antagonistas al inicio. En segundo y tercer trimestres, a menudo se favorece volver a antagonistas de la vitamina K para minimizar el riesgo materno. Los objetivos de pico de anti-factor Xa con heparina de bajo peso molecular en válvulas mecánicas se individualizan típicamente entre 1,0–1,2 U/mL (4–6 horas posdosis), con controles al menos semanales hasta alcanzar rango y luego cada 2–4 semanas.

Anticoagulación y parto: Planificación y urgencias

• Planificación: En válvulas mecánicas con antagonistas de la vitamina K, se recomienda suspender y puentear con heparina al menos 2 semanas antes del parto planificado; en alto riesgo, cambiar a heparina no fraccionada intravenosa 36 horas antes y detener 4–6 horas previas al parto o anestesia neuraxial. Si la mujer está con heparina de bajo peso molecular por otras indicaciones, omitir la dosis por 24 horas antes del parto programado.

• Urgencias: Si el parto urgente acontece bajo antagonistas de la vitamina K, se recomienda cesárea para proteger al feto, con reversión materna rápida con complejo protrombínico de cuatro factores (y vitamina K si precisa). Si el parto se produce tras heparina reciente, utilizar protamina según tiempos y preparados (dosis específicas para heparina no fraccionada y heparina de bajo peso molecular). El reinicio de anticoagulación y el cambio de heparina a anticoagulantes orales debe posponerse 7–14 días hasta que la herida esté cicatrizada.

Cardiopatía congénita: Riesgo, seguimiento y parto

La guía dedica una tabla extensa (Tabla 12) que resume riesgos, monitorización y manejo por entidad de cardiopatía congénita. En general, el parto vaginal es la vía preferida, y el seguimiento se individualiza según anatomía, función y arritmias. Situaciones de alto riesgo incluyen ventrículo sistémico disfuncionante (por ejemplo, tras Mustard/Senning o transposición corregida congénitamente), circulación de Fontan con desaturación, disfunción o arritmias, y cardiopatía cianótica no reparada. En Fontan, la gestación puede ser posible en un subgrupo sin complicaciones, pero los riesgos maternos y fetales son elevados (p. ej., arritmias supraventriculares 8%–11%, insuficiencia cardiaca 4%–14%, altas tasas de partos prematuros y recién nacidos pequeños para la edad gestacional). Se recomiendan estrategias como analgesia epidural titulada lenta, decúbito lateral izquierdo y umbral bajo para asistencia instrumental en el segundo periodo del parto.

Aortopatías: Imagen, tratamiento y umbrales que cambian el plan

Se recomiendan imágenes de toda la aorta antes del embarazo (TC o resonancia) en sospecha o diagnóstico de aortopatía y, durante la gestación, ecocardiografía seriada según el riesgo (una única entre 20–30 semanas en bajo riesgo; cada 4–12 semanas en riesgo moderado-alto hasta 6 meses posparto). En Marfan y otras aortopatías hereditarias se recomienda betabloqueante durante el embarazo y posparto; celiprolol es el fármaco de elección en síndrome de Ehlers–Danlos vascular. Para cirugía antes del embarazo, la guía es clara: Marfan con raíz aórtica >45 mm, Loeys–Dietz con variantes patogénicas en TGFBR1/2 ≥45 mm, aortopatías hereditarias no sindrómicas con variantes en MYH11, ACTA2, PRKG1 o MYLK ≥45 mm, válvula bicúspide con raíz o aorta ascendente ≥50 mm y, en ausencia de variante identificable, diámetros ≥50 mm. En mujeres con aorta <40 mm se recomienda parto vaginal; en síndrome de Ehlers–Danlos vascular se indica cesárea a las 37 semanas por razones obstétricas. Evitar ergometrina tras el parto en mujeres con aortopatía.

Arritmias y canalopatías: Qué hacer y qué evitar

• Síndrome de QT largo (y taquicardia catecolaminérgica polimórfica): continuar betabloqueantes durante todo el embarazo con vigilancia del crecimiento fetal; atenolol contraindicado. En LQT2, el posparto es periodo de alto riesgo y se recomiendan dosis plenas de betabloqueante.

• Taquicardias supraventriculares: la guía contempla maniobras vagales, farmacoterapia y cardioversión eléctrica cuando está indicado; en casos refractarios o mal tolerados, se puede valorar ablación con mapeo no fluoroscópico en centros experimentados.

Enfermedad coronaria y síndrome coronario agudo: Mismo abordaje que fuera del embarazo

Las pacientes con síndrome coronario agudo deben manejarse igual que las no embarazadas, incluyendo las investigaciones diagnósticas e intervenciones cuando están indicadas. La guía eleva esta recomendación a Clase I, recordando que, en situaciones que amenazan la vida, se deben usar los mismos recursos (desfibrilación, intervenciones, revascularización, soporte mecánico).

Insuficiencia cardiaca: Ventanas de mayor deterioro y ajustes terapéuticos

La insuficiencia cardiaca complica hasta 11% de embarazos en mujeres con cardiopatía y conlleva una mortalidad materna hospitalaria del 9%. Se describen dos picos de deterioro: semanas 23–30 y periodo periparto, lo que obliga a planificar un plan de acción si aparece descompensación en el primer pico y a extremar la monitorización en torno al parto. Muchas terapias crónicas habituales para insuficiencia cardiaca están contraindicadas durante la gestación, por lo que el ajuste previo al embarazo es parte de la estratificación de riesgo.

Hipertensión del embarazo, preeclampsia y prevención de trombosis

La guía resalta la valoración individualizada del riesgo trombótico maternal y la tromboprofilaxis médica cuando procede (por ejemplo, trombofilias de alto riesgo o antecedente de tromboembolismo venoso). La heparina de bajo peso molecular es la clase preferida ante y posparto, con consideraciones especiales en obesidad mórbida. En mujeres con terapia oral por eventos previos, el embarazo obliga a cambiar a heparina de bajo peso molecular al reconocer la gestación.

Plan del parto, anestesia y posparto: Preferir vaginal, evitar inducción sistemática y coordinar anticoagulación

• Vía del parto: el parto vaginal es la primera opción en la mayoría de mujeres con cardiopatía; no se recomienda la inducción rutinaria antes de la semana 39 en mujeres estables.

• Anticoagulación: se debe planificar el momento del parto para una anticoagulación periparto segura. En válvulas mecánicas, se interrumpen antagonistas de la vitamina K y se pasan a heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada ajustada en la semana 36 o 2 semanas antes del parto programado; con heparina de bajo peso molecular, la anestesia neuraxial y el parto vaginal pueden realizarse 24 horas tras la última dosis en bajo riesgo. En alto riesgo, convertir a heparina no fraccionada al menos 36 horas antes y detener 4–6 horas antes del parto.

• Urgencias bajo anticoagulación: la guía ofrece un algoritmo operativo (Figura 5) para decisiones inmediatas (reversión con complejo protrombínico, protamina, elección de cesárea para protección fetal si hubo antagonistas de la vitamina K en las 2 semanas previas, manejo activo del tercer periodo con oxitocina para reducir hemorragia posparto). El cambio de heparina a orales se pospone 7–14 días tras el parto, cuando la herida haya cicatrizado.

• Seguimiento posparto: atención reforzada en LQT2 por riesgo aumentado; en aortopatía moderada-alta, imagen seriada hasta 6 meses posparto; y educación para signos de descompensación.

Mensajes para la práctica clínica

1. Implicar al Equipo de Embarazo y Corazón desde la preconcepción en mWHO ≥II–III.

2. Utilizar la mWHO 2.0 con modificadores CARPREG II para una puntuación personalizada.

3. Preferir parto vaginal y planificar la anticoagulación periparto, con algoritmos claros para urgencias.

4. En LQTS/CPVT, mantener betabloqueantes (evitar atenolol), con propranolol/nadolol como opciones y máxima atención al posparto en LQT2.

5. En válvulas mecánicas, favorecer antagonistas de la vitamina K por eficacia antitrombótica, usar heparina de bajo peso molecular con monitorización si se evita antagonista y seguir los picos objetivo de anti-factor Xa (habitualmente 1,0–1,2 U/mL).

6. En aortopatías, respetar umbrales quirúrgicos preconcepcionales (≥45 mm en Marfan/LDS con variantes patogénicas; ≥50 mm en bicúspide) y evitar ergometrina posparto.

7. Manejar síndrome coronario agudo igual que en no gestantes cuando lo requiera la situación.