Comentario de la Autora: Ana Lorenzo Almorós
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común en adultos, con una prevalencia que alcanza del 1-4% de la población, y supone una importante carga de morbilidad y mortalidad asociada. De hecho, se ha sugerido que la FA podría constituir un marcador de miopatía auricular ligado a la generación de insuficiencia cardiaca con FEVI preservada (ICFEP).
Por otro lado, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. La FA y la DM2 con frecuencia coexisten, siendo la prevalencia de DM en pacientes con FA de un 23-40% y la de FA en pacientes diabéticos del 15%. Aunque la relación entre ambas no ha sido completamente estudiada, cada vez más estudios sugieren la existencia de una relación directa e independiente que va más allá de su coexistencia como simples comorbilidades. Dada la implicación clínica, realizamos una revisión exhaustiva acerca de la relación potencial entre ambas patologías.
La FA se produce como resultado de la combinación del remodelado estructural, eléctrico y autonómico. La diabetes influiría en la generación de remodelado pro-arrítmico mediante la disfunción mitocondrial, la fibrosis, la inflamación de bajo grado, la infiltración de grasa epicárdica, y la alteración del flujo de calcio, alterando la conductividad y la función contráctil y favoreciendo la trombogénesis. En concreto, la acumulación de matriz extracelular y la elevación del calcio citosólico (favorecido también por la inflamación y la infiltración grasa) promoverían post despolarizaciones tardías y generarían alteración de la excitación-contracción, dando lugar a la miopatía auricular. El aumento de tamaño auricular y la reducción del volumen de vaciamiento pasivo auricular son clave para el mantenimiento de la FA y la re-entrada, mientras que la grasa epicárdica podría favorecer la progresión de paroxística a permanente. El remodelado autonómico asociado a la diabetes contribuiría también a la re-entrada. Por lo tanto, la DM2 y la FA compartirían mecanismos fisiopatogénicos fundamentales relacionados con las alteraciones del calcio, de la función mitocondrial y de la composición de la matriz extracelular que inducirían el remodelado auricular y la alteración en la conducción. Finalmente, se sugiere que la existencia de otros factores como la alteración del patrón de ritmo circadiano y la disbiosis intestinal presentes en la diabetes, mediante la generación de lipopolisacárido, indoxil sulfato, trimetilamina N-óxido y ácidos biliares secundarios, favorecerían el remodelado auricular y estimulando la actividad simpática.
Por otro lado, los pacientes con FA muestran riesgo trombogénico aumentado per se debido a la existencia de factores anatómicos como la presencia de la orejuela de la aurícula izquierda y cambios estructurales (hipertrofia de miocitos, edema auricular, fibrosis o aumento auricular) que favorecen el estasis sanguíneo. Además, la DM2 favorecería también la trombogénesis como consecuencia del incremento de la glicosilación, de la oxidación del plasminógeno y fibrinógeno, de la resistencia a la fibrinólisis, de la disfunción endotelial, de la activación de la cascada de coagulación y de la presencia de plaquetas activadas con fenotipo hiperreactivo. Por lo tanto, el paciente con FA y diabetes tendría un riesgo trombogénico incrementado con respecto al que solo presente una de las dos patologías.
El hecho de que determinadas terapias anti-diabéticas muestren efectos anti-arritmogénicos y protectores cardiacos apoya la teoría del nexo directo e independiente entre la FA y la DM2. En este sentido metformina, agonistas PPAR-α y los iSGLT2 pueden constituir tratamientos eficaces en la prevención de la FA del paciente diabético a través de su influencia en el control de diferentes procesos fisiopatogénicos como el estrés oxidativo, la inflamación o la disfunción mitocondrial entre otros.
Como conclusión, aunque se necesitan más estudios que aclaren la relación entre la FA y la DM2, parece existir una relación directa e independiente entre ambas patologías que va más allá de su coexistencia como simples comorbilidades.
Referencias:
Comentario por Ana Lorenzo Almorós
Realización de 2 estancias externas predoctorales en Centros de Excelencia:
. Julio-Diciembre 2014. Lupus Unit. St’Thomas’ Hospital, London, UK (Prof. Munther Khamashta). Beca de excelencia 2014 HUFJD para estancias predoctorales.
. Mayo-Septiembre 2017. Heart Failure Unit British Heart Foundation (BHF). University of Glasgow, Scotland, UK (Prof. John McMurray)