Mujer de 45 años, sin antecedentes de interés que acude con dolor centrotorácico opresivo de varias horas de evolución. Se le practica este ECG. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial? ¿Qué prueba habría que hacer?
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Buenos días. Con esa clínica y tras un primer vistazo al ECG, lo primero que llama la atención es la presencia muy extendida de ondas T invertidas (negativas en I aVL, II III aVF, de V3 a V6 y onda T positiva en aVR) y esto nos llevaría a un primer diagnóstico diferencial entre Cardiopatía Isquémica, otras Cardiopatías estructurales que cursen con HVI (también se cumple el criterio de Cornell, además hay posible crecimiento de aurícula izquierda como signo indirecto de crecimiento del ventrículo izquierdo), enfermedades inflamatorias (miocarditis o miopericarditis) o de depósito y claro, también TEP -recordemos que la embolia de pulmón, incluso la aguda, no siempre cursa con taquicardia-, patología aortica y otras grandes enfermedades “remedadoras” -cardiacas o sistémicas capaces de provocar Dolor Torácico-. Inicialmente creo que hay que hacer análisis -con seriación de Troponinas y Péptidos Natriuréticos-, RX de tórax, ECO TT y TAC con triple estudio (Arterias Coronarias, Arteria Aorta y Arterias Pulmonares) y más adelante quizá fuera necesaria una RMNc.
Lectura sistematizada del trazado: Configuración habitual, R.S a unos 72 l.p.m., Onda P cercana pero menor a 120 ms de anchura en II y con importante componente negativo final en V1, Intervalos (PR QRS QT) normales, Eje izquierdo a unos -20º y las alteraciones ya referidas arriba (las inversiones de polaridad de onda T y los signos sugerentes de HVI).
Muchas gracias y un saludo.
Buen dia, yo vengo de un pais donde la población no tiene acceso a diferentes estudios médicos y por ende como médicos, tenemos que pedir lo "ultranecesario" asi que voy al grano: ECG correctamente calibrado, ritmo sinusal 75 lpm, eje normal ligeramente izquierdo pero no patológico, QRS estrecho con una duración aprox de 80 -100 ms, descenso difuso del ST casi horizontalizado, ondas T invertidas compatible con isquemia subendocárdica, sugestivo de SCASEST. Diría que dolor opresivo + ST descendido es una isquemia hasta que se demuestre lo contrario. Como diagnóstico diferencial a considerar diría Takotsubo. Ante la sospecha de SCASEST la prueba inicial seria troponinas seriadas, complementada con ecocardiografia.
Saludos Dr Javier.
Cordial saludo.
Estandarización normal, cables correctamente colocados, ritmo sinusal regular, FC: 72 lpm. Eje QRS desviado a la izquierda, normal. Alrededor de 20° (R> s en DII). Transición en eje longitudinal en V4.
Onda P con 3.5 mm de ancho en DII, Morris positivo en V1.
Segmento PR: 180 mseg., constante. Con leve descenso del PR en DI y elevación de este en aVR.
QRS estrecho. Progresión de la onda R normal.
No hay presencia de ondas Q patológicas.
Segmento ST sin supra ni infra desniveles.
Onda T invertida en V3 a V6 y en derivaciones de extremidades, excepto en aVR donde es positiva.
Se sospecha dilatación auricular izquierda + hipertrofia ventricular izquierda por Peguero Lo Presti de 23 mm e índice de Cornell > de 20 mm.
QTc = 10 x 0.04 seg = 0.4 seg/√0.88 = 0.4÷ 0.93 = 0.430 seg = 430 mseg. Normal.
La inversión de la onda T en aVR suele asociarse a patologías tales como síndromes coronarios agudos, MCH, pericarditis y también es un predictor de arritmias ventriculares y mortalidad cardiovascular.
Se trata de una mujer joven con dolor torácico de pocas horas de evolución, varios de los posibles diagnósticos diferenciales son:
1.- Espasmo esofágico: se trata de una mujer joven lo cual está en contra de cardiopatía isquémica, pero la inversión de la onda T y la elevación del PR en aVR están más a favor de una cardiopatía isquémica.
2.- Pericarditis, la edad también está más a favor de este diagnóstico, pero la fase III en la pericarditis o inversión generalizada de la onda T en esta patología ocurre alrededor del día 12 y este cuadro es agudo por lo cual se descarta.
3. – Descarto Tako-Tsubo por que las ondas T invertidas no son descomunales y el QTc es completamente normal. No creo que sea postmenopáusica y no tenemos el antecedente de estrés emocional.
4.- Síndrome de Wellens: se descarta porque los hallazgos son en paciente asintomática y esta paciente tiene dolor y la inversión de la onda T es en precordiales generalmente V2-V3 (puede ser V1-V5). Tampoco hay ondas T bifásicas.
5.- Tromboembolismo pulmonar: es otra patología que descartar por el dolor centro torácico + la inversión de las ondas T, pero no hay signos de sobrecarga aguda del ventrículo derecho.
6.- Miocardiopatía hipertrófica: pudiera ser por la HVI + inversión de la onda T en aVR + Ondas T invertidas, se requiere ecocardiograma para aclarar tal posibilidad que de paso nos ayuda a descartar una disección aórtica. Un poco en contra que no tiene antecedentes familiares de MCH o de muerte súbita. En hombres está patología se da en jóvenes, en mujeres a mayor edad.
7.- Cardiopatía isquémica: es el principal Dx de trabajo por el tipo de dolor, inversión generalizada de la onda T + en aVR elevación del PR con onda T positiva (predictora también de arritmias ventriculares y alta mortalidad cardiovascular).
Las pruebas principales para realizar inmediatamente serían troponinas y una ecocardiografía transtorácica y continuar según hallazgos.
Pudiera finalmente tratarse de una MCH complicada con una isquemia.
Ya es jueves así que resolvemos el caso de esta semana.
Se trata de un ritmo sinusal a 75 lpm con eje, conducción, voltaje normal. El eje es normal porque el complejo QRS es positivo en DII, pero va camino del hemibloqueo anterior. En la repolarización vemos un ST mínimamente elevado en V3 (<0,5 mm) y T negativa simétrica de V3-6.
El diagnóstico diferencial más probable con este ECG incluye SCASEST por amenaza de la arteria descendente anterior, tako-tsubo y miocarditis.
Ante estos hallazgos se realizó un cateterismo urgente que descartó enfermedad coronaria. La imagen de la ventriculografía era compatible con Sd de Tako-Tsubo. Curiosamente la paciente no refería un estrés ni físico ni emocional previo importante.
@HiguerasJavier
Como niño el 5 de enero.
Gracias por todo.
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Por supuesto también os agradecería que compartais el link con cualquier colega que creáis que pueda estar interesado.
Muchas gracias. Y espero que lo disfrutéis tanto como nosotros lo hemos disfrutado haciéndolo.
un abrazo a todos
@HiguerasJavier