El deterioro cognitivo vascular y la demencia (VCID) representan el espectro completo del deterioro cognitivo de etiología vascular, desde individuos de alto riesgo sin déficit cognitivo hasta el deterioro cognitivo leve vascular y la demencia vascular. Es la segunda causa más común de demencia después de la enfermedad de Alzheimer, representando el 15% al 20% de todos los casos.
La enfermedad cerebrovascular contribuye a la demencia junto con otras neuropatologías en hasta el 75% de los casos de demencia. Debido a que comparten factores de riesgo y fisiopatología con la enfermedad cardiovascular, el clínico cardiovascular es probable que encuentre ambas condiciones en la consulta.
Epidemiología y prevalencia
La demencia vascular representa el 15% al 20% de todos los casos de demencia. La prevalencia estimada en mayores de 65 años varía del 1,4% al 4,2%, con una incidencia del 0,27% al 1,1% anualmente. En países en desarrollo como China, la demencia vascular ha representado históricamente alrededor del 30% de los casos de demencia, recientemente revisado al 17%.
Tras un ictus, entre el 6% y el 32% de los individuos son diagnosticados con demencia vascular a los tres meses. Aproximadamente el 10% de los pacientes preictus tienen demencia y otro 10% o más desarrollarán dementia en los meses siguientes al ictus.
Características clínicas y diagnóstico
El diagnóstico del VCID requiere evidencia de deterioro cognitivo desde un nivel previo de funcionamiento con determinación de una etiología predominantemente vascular. El proceso diagnóstico es de dos pasos: identificación inicial de un síndrome cognitivo seguido del establecimiento de una etiología principalmente vascular.
Las presentaciones clínicas incluyen inicio agudo, declive escalonado, curso fluctuante si es causado por múltiples ictus, o progresión gradual lenta si es atribuible a enfermedad de pequeños vasos cerebrales. Los déficits cognitivos pueden encontrarse en varios dominios como velocidad de procesamiento de información, atención, función ejecutiva y labilidad emocional, a menudo referido como síndrome subcortical.
Patología de pequeños vasos cerebrales
La enfermedad de pequeños vasos cerebrales (cSVD) es la causa más común de VCID. Afecta a las pequeñas arterias perforantes, arteriolas, capilares y vénulas, siendo contribuyentes principales del deterioro cognitivo vascular. Las patologías incluyen arterioloesclerosis relacionada con factores de riesgo vascular como hipertensión y diabetes, o angiopatía amiloide cerebral.
La cSVD conduce al endurecimiento de la pared arterial, capacidad vasodilatadora alterada y estrechamiento progresivo del lumen, resultando en flujo sanguíneo cerebral reducido, infarto lacunar o hipoperfusión crónica.
Factores de riesgo cardiovascular
La hipertensión es el principal factor de riesgo para el ictus y un contribuyente importante al VCID. La hipertensión en la mediana edad predispone a mayor riesgo tanto de demencia vascular como de Alzheimer. La diabetes se asocia fuertemente con demencia vascular (RR: 2,49; IC 95%: 2,09-2,97), así como el tabaquismo (RR: 1,78; IC 95%: 1,28-2,47).
Los trastornos cardiacos como la fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, síndrome coronario agudo y enfermedad valvular aumentan el riesgo de VCID. La fibrilación auricular es un factor de riesgo importante para el ictus y la demencia vascular (OR: 1,7; IC 95%: 1,2-2,3).
Biomarcadores y neuroimagen
Los marcadores de neuroimagen son actualmente la base principal para el establecimiento de enfermedad cerebrovascular como la causa probable del deterioro cognitivo. Tanto la tomografía computarizada como la resonancia magnética se utilizan, aunque la RM ofrece ventajas en términos de sensibilidad y rango de patologías identificadas.
Los marcadores de imagen de cSVD incluyen hiperintensidades de sustancia blanca, lagunas, espacios perivasculares dilatados, microhemorragias cerebrales, microinfartos corticales y siderosis superficial cortical. Estos se describen útilmente en los criterios STRIVE, que han ayudado a estandarizar la terminología y definiciones.
Biomarcadores en desarrollo
A diferencia de la enfermedad de Alzheimer, para la cual existen biomarcadores moleculares establecidos, los biomarcadores moleculares para VCID están aún en desarrollo y no están listos para uso clínico. La cadena ligera de neurofilamentos en líquido cefalorraquídeo o plasma es un marcador útil de lesión neuroaxonal pero es inespecífico.
Los biomarcadores oculares y retinianos están en desarrollo, requiriéndose más investigación y estudios longitudinales antes de poder adoptarlos para la práctica clínica.
Mensajes clave
- El VCID es la segunda causa más común de dementia después del Alzheimer, frecuentemente coexistiendo
- Los factores de riesgo cardiovascular son factores de riesgo compartidos para VCID
- Los pacientes cardiacos tienen mayor riesgo de deterioro cognitivo, especialmente con fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca y enfermedad coronaria
- El diagnóstico requiere evidencia de deterioro cognitivo y establecimiento de etiología vascular mediante historia clínica y neuroimagen
- La resonancia magnética es la técnica de imagen preferida para evaluar la enfermedad cerebrovascular
Relevancia clínica
El reconocimiento temprano del VCID es crucial para los cardiólogos, dado que muchos factores de riesgo cardiovascular también predisponen al deterioro cognitivo vascular. La identificación precoz permite intervenciones preventivas y manejo optimizado de factores de riesgo modificables.
Aplicación práctica
Los cardiólogos deben mantener un alto índice de sospecha de deterioro cognitivo en pacientes mayores, especialmente aquellos con factores de riesgo como hipertensión, diabetes, fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca. La evaluación incluye instrumentos de cribado como el MoCA y derivación apropiada para evaluación neurológica completa.
Impacto en la práctica clínica
Esta revisión proporciona al cardiólogo las herramientas necesarias para reconocer, evaluar y manejar las complicaciones cognitivas en sus pacientes. La colaboración estrecha con neurólogos, geriatras y médicos de atención primaria es esencial para proporcionar resultados óptimos a pacientes con VCID.
Referencias:
- J Am Coll Cardiol. - Vascular Cognitive Impairment and Dementia: Clinical Features, Neuropathology, and Biomarkers
Ramón Bover Freire
