¿Alteplasa o Tenecteplasa? La evidencia del ensayo TENET

Introducción

La trombosis de válvula protésica (TVP) es una complicación potencialmente mortal tras el reemplazo valvular. La terapia trombolítica con infusión lenta de baja dosis de alteplasa es una de las opciones de tratamiento disponibles y una alternativa segura a la cirugía en la TVP obstructiva.

La tenecteplasa es un activador del plasminógeno tisular modificado, con mayor especificidad por la fibrina y una vida media más prolongada, lo que permite su administración en bolo. Hasta el momento, no había sido evaluada de forma prospectiva con esta indicación terapéutica. El objetivo de este ensayo fue comparar la seguridad y la eficacia de la tenecteplasa frente a la alteplasa en pacientes con TVP obstructiva de válvulas mecánicas.

Material y métodos

Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, abierto, de grupos paralelos y de no inferioridad, en un centro terciario único en India (octubre de 2022 a agosto de 2024). Se incluyeron pacientes adultos con TVP obstructiva confirmada.

Se excluyeron pacientes con trombosis no obstructiva, contraindicaciones para trombólisis, pannus, embarazo o shock cardiogénico. Los pacientes fueron aleatorizados en proporción 1:1 para recibir alteplasa o tenecteplasa.

• Grupo alteplasa: infusión lenta de 25 mg durante 6 horas, repetida cada 24 horas (dosis máxima total 150 mg).
• Grupo tenecteplasa: bolo intravenoso único de 0,5 mg/kg, repetible una vez tras 24 horas si era necesario.

El criterio de eficacia primario fue el éxito trombolítico completo, definido por:

• Normalización ecocardiográfica de la hemodinámica valvular.
• Mejoría sintomática.
• Normalización del movimiento valvular en fluoroscopia.

El criterio de seguridad primario fue un compuesto de mortalidad, sangrado mayor según criterios TIMI y embolia sistémica clínicamente relevante. El tratamiento se consideró un fracaso si se cumplían menos de dos criterios de eficacia pese a la dosis máxima o si ocurría una complicación mayor.

Análisis estadístico y resultados

Se calculó un tamaño muestral de 84 pacientes para demostrar no inferioridad con un margen del 15%, un poder estadístico del 80% y un nivel de significación del 5%. El análisis se realizó por intención de tratar.

De 120 pacientes evaluados, 83 fueron aleatorizados: 40 al grupo de tenecteplasa y 43 al grupo de alteplasa. La edad media fue de 39,6 años y el 50,6% eran hombres. Los grupos fueron comparables en sus características basales. El factor predisponente más frecuente fue la anticoagulación subterapéutica, presente en el 59% de los pacientes.

El grupo tratado con tenecteplasa presentó una mayor tasa de éxito trombolítico completo en comparación con el grupo de alteplasa (97,5% vs. 81,4%; RR 1,18; IC 95%: 1,03–1,39; p = 0,02 para no inferioridad).

Además, un mayor número de pacientes alcanzó el éxito con la primera dosis en el grupo de tenecteplasa (67,5% vs. 30,2%; RR 2,23; p = 0,02) y la mediana de la estancia hospitalaria fue significativamente menor (4,1 vs. 6,5 días; p < 0,001).

No se observaron diferencias significativas en el criterio compuesto de seguridad primaria (2,5% vs. 4,7%; RR 1,02; p = 0,99). Se registró una hemorragia intracraneal fatal en el grupo de tenecteplasa (un paciente) y, en el grupo de alteplasa, una hemorragia subaracnoidea y un accidente cerebrovascular embólico (dos pacientes). Las tasas de sangrado menor y otros eventos adversos fueron similares entre los grupos.

Este estudio demuestra que la tenecteplasa administrada en bolo no es inferior a la infusión lenta de alteplasa para el tratamiento de la TVP obstructiva. Incluso, mostró mayores tasas de éxito trombolítico completo, mayor eficacia con la primera dosis y una reducción significativa de la estancia hospitalaria, con un perfil de seguridad comparable. Desde el punto de vista práctico, la administración en bolo simplifica el manejo terapéutico. Los autores atribuyen la baja tasa de embolias observada a la alta especificidad fibrínica de la tenecteplasa.

Comentario

El ensayo TENET aporta hallazgos relevantes que pueden influir en el manejo de la TVP obstructiva, una entidad clínica con elevada mortalidad y escasa evidencia científica. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el manejo de las valvulopatías (2025) recomiendan la terapia trombolítica como una opción razonable (Clase IIa) para la TVP obstructiva del lado izquierdo en pacientes estables, considerando el balance riesgo-beneficio.

Estas guías destacan la infusión lenta y a baja dosis como el régimen preferido para minimizar eventos embólicos y hemorrágicos, basándose en la evidencia previa con estreptoquinasa, uroquinasa y alteplasa. El estudio TENET introduce a la tenecteplasa como un agente válido dentro de este marco terapéutico.

Una revisión sistemática y metanálisis publicada en 2024 en el Journal of the American Heart Association por Chopard R y colaboradores comparó cirugía frente a trombólisis en la TVP del lado izquierdo sin compromiso hemodinámico. Este análisis concluyó que la trombólisis presenta una eficacia similar con menor mortalidad peri-procedimiento, aunque con mayor riesgo de eventos embólicos y necesidad de reintervención. Cabe destacar que dicho metanálisis no incluyó estudios con tenecteplasa, por lo que el ensayo TENET aporta información novedosa sobre un agente potencialmente más seguro en términos de riesgo embólico.

Aportes del estudio

1. Proporciona los primeros datos prospectivos y aleatorizados que respaldan el uso de tenecteplasa en la TVP. Su diseño de no inferioridad es adecuado para comparar un nuevo esquema terapéutico con un estándar establecido.
2. La mayor tasa de éxito trombolítico completo y la reducción de aproximadamente 2,5 días en la estancia hospitalaria son hallazgos clínicamente relevantes, con implicaciones en costos y recuperación del paciente.
3. La mayor especificidad por la fibrina y la vida media prolongada de la tenecteplasa permiten su administración en bolo y podrían conferir un perfil de seguridad favorable. Los bajos índices de complicaciones mayores apoyan esta hipótesis, aunque el evento de hemorragia intracraneal observado recuerda que el riesgo no es nulo.

Limitaciones y consideraciones

1. El diseño abierto, sin enmascaramiento, puede introducir sesgos, especialmente en la evaluación de criterios como la mejoría sintomática o la interpretación ecocardiográfica.
2. La población estudiada fue joven, predominantemente con enfermedad reumática y bajo riesgo hemorrágico, lo que limita la extrapolación de los resultados a pacientes de mayor edad y con más comorbilidades.
3. Se excluyeron pacientes en shock cardiogénico y se incluyeron pocos en clase funcional NYHA IV, grupos en los que las guías recomiendan cirugía urgente como indicación clase I.
4. La ausencia de seguimiento a largo plazo impide evaluar recurrencias de TVP o complicaciones tardías. Además, el uso no sistemático de tomografía computarizada para descartar pannus puede influir en la interpretación de las tasas de éxito.

Conclusión

El ensayo TENET es un estudio pionero que posiciona a la tenecteplasa en bolo como una alternativa atractiva y potencialmente superior a la alteplasa en infusión lenta para el tratamiento de la TVP obstructiva en pacientes seleccionados: estables, jóvenes, con bajo riesgo hemorrágico y alta probabilidad de trombo puro.

Sus principales ventajas incluyen una alta eficacia, la simplificación del tratamiento y la reducción de la estancia hospitalaria. No obstante, antes de generalizar su uso, se requieren estudios adicionales en poblaciones más diversas, con diseño doble ciego, seguimiento a largo plazo y protocolos de imagen estrictos para excluir pannus.

En la práctica clínica actual, la decisión terapéutica debe basarse en una evaluación integral del paciente, considerando la estabilidad hemodinámica, el riesgo hemorrágico individual y una adecuada caracterización de la causa de la obstrucción valvular mediante técnicas de imagen. La tenecteplasa emerge como una terapia prometedora que podría incorporarse en futuras actualizaciones de las guías de práctica clínica, a la espera de mayor evidencia.