¿De dónde partimos?
La disección coronaria espontánea (DCE) es una causa no aterosclerótica de síndrome coronario agudo (SCA) con un perfil clínico y fisiopatológico claramente diferenciado. A pesar de su reconocimiento creciente, persisten importantes incertidumbres sobre su pronóstico a medio plazo, el riesgo de recurrencia y, especialmente, el manejo antitrombótico tras el evento agudo, que con frecuencia se extrapola del SCA aterosclerótico.
En este contexto, el registro australiano–neozelandés ANZ-SCAD analiza de forma específica los predictores de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) y recurrencia en una amplia cohorte contemporánea de pacientes con DCE, aportando información de gran relevancia para la práctica clínica diaria.
Métodos
Se trata de un registro multicéntrico que incluyó pacientes ≥18 años con SCA secundario a DCE no aterosclerótica ni iatrogénica, confirmada angiográficamente, reclutados de forma prospectiva y retrospectiva en 23 hospitales de Australia y Nueva Zelanda entre 2010 y 2024.
El endpoint primario fue la aparición de MACE (muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal, ictus no fatal, insuficiencia cardiaca o revascularización coronaria). Como endpoint secundario se analizó de forma específica la recurrencia de DCE. Para identificar predictores independientes se emplearon modelos de riesgos proporcionales de Cox, ajustando por variables clínicas, angiográficas y terapéuticas relevantes.
Resultados principales
La cohorte final incluyó 505 pacientes, con una mediana de edad de 52 años y un claro predominio femenino (88,7%). El manejo inicial fue conservador en el 88,5% de los casos, reflejando la práctica habitual en DCE. A pesar de ello, el uso de terapias antitrombóticas intensivas fue frecuente ya que el 64% de los pacientes fueron dados de alta con doble antiagregación, en proporciones similares de aspirina más clopidogrel y aspirina más ticagrelor, y el 4,4% recibió anticoagulación oral. Un 33,3% de los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea sufrió alguna complicación de la misma.
Tras una mediana de seguimiento de 21 meses, la incidencia de MACE fue del 8,6%, alcanzando el 11,3% a los tres años, lo que confirma que la DCE no es una entidad benigna. En el análisis multivariable, se identificaron como predictores independientes de MACE la doble antiagregación con aspirina y ticagrelor (HRa 1,8; IC 95%: 1,04–3,2; p = 0,037), la anticoagulación oral al alta (HRa 3,8; IC 95%: 1,6–9,3; p = 0,003), el antecedente de ictus (HRa 3,8; IC 95%: 1,2–12,2; p = 0,030) y el diagnóstico de displasia fibromuscular (DFM) presente hasta en el 30% de los pacientes cribados (HRa 2,2; IC 95%: 1,05–4,5; p = 0,037).
La recurrencia de DCE se observó en el 3,6% de los pacientes, alcanzando el 5,7% a los tres años. Los predictores independientes de recurrencia fueron el antecedente de ictus (HRa 6,2; p = 0,010), la doble antiagregación con aspirina y ticagrelor (HRa 2,6; p = 0,010) y la presencia de DFM (HRa 3,9; p = 0,010). De forma relevante, ni el tratamiento con clopidogrel ni las variables angiográficas se asociaron de manera independiente con la recurrencia.
¿Qué interpretación clínica se puede dar a los resultados?
Este estudio refuerza la concepción de la DCE como un proceso dominado por el sangrado intramural, en el que la intensificación de la terapia antitrombótica podría resultar perjudicial. La asociación entre anticoagulación oral y un mayor riesgo de MACE, aunque basada en un número reducido de pacientes, obliga a replantear su uso tras una DCE y a restringirlo a indicaciones claramente justuficadas.De igual forma, la identificación específica de ticagrelor como predictor de MACE y recurrencia cuestiona la extrapolación del tratamiento del SCA aterosclerótico a la DCE y sugiere un posible efecto deletéreo de una inhibición plaquetaria más potente en este contexto.
Por último, la DFM emerge como un potente determinante pronóstico, tanto para eventos adversos como para recurrencia, reforzando la necesidad de un cribado sistemático de enfermedad vascular extracoronaria en pacientes con DCE.
Relación con estudios previos
Los resultados de ANZ-SCAD son concordantes con registros previos como CanSCAD, DISCO y el registro español de DCE, que ya habían señalado una asociación entre la doble antiagregación y peor pronóstico, así como el papel de la DFM como factor de riesgo. Sin embargo, ANZ-SCAD aporta un valor añadido al identificar específicamente a ticagrelor como el fármaco asociado a peor evolución y al analizar de forma específica la recurrencia como endpoint independiente.Limitaciones
El diseño observacional del estudio impide establecer relaciones causales y no excluye completamente la confusión por indicación. El reducido número de pacientes anticoagulados y que han sufrido un ictus, así como el cribado no sistemático de DFM limitan la precisión de algunas estimaciones. Además, no se dispone de información detallada sobre la duración de los tratamientos antitrombóticos.Take-home messages
1. La disección coronaria espontánea no es una entidad benigna: en el registro ANZ-SCAD se asocia a una incidencia de MACE del 8,6% y a una recurrencia de hasta el 3,6% tras una mediana de seguimiento de 21 meses.2. La doble antiagregación con aspirina y un inhibidor potente del receptor P2Y12, en concreto ticagrelor, se asocia de forma independiente con un mayor riesgo tanto de MACE como de recurrencia de DCE.
3. La displasia fibromuscular constituye un potente predictor pronóstico, tanto de eventos adversos como de recurrencia, lo que refuerza la necesidad de un cribado sistemático de enfermedad vascular extracoronaria en estos pacientes.
4. La anticoagulación oral tras una DCE debería evitarse salvo indicaciones claras e ineludibles, dado su asociación con MACE y la naturaleza fisiopatológica del evento, dominada por el hematoma intramural.
En conjunto, los resultados del registro ANZ-SCAD cuestionan la extrapolación automática del manejo del SCA aterosclerótico a la DCE y apoyan un enfoque terapéutico más conservador e individualizado para esta entidad.
Referencias:
María Pérez Díaz
