La organización hospitalaria en España sigue sustentándose en una normativa de finales de los años 80, lo que ha favorecido estructuras jerárquicas, piramidales y compartimentadas. Este modelo funciona razonablemente bien para determinados perfiles: procesos quirúrgicos programados con interacción limitada entre servicios, patologías médicas o quirúrgicas de baja o media complejidad “monoespecialidad” (p. ej., neumonía, hemorragia digestiva, apendicitis, fracturas), y circuitos altamente protocolizados (código ictus, código infarto, trasplantes, cribados rápidos oncológicos), así como enfermedades crónicas en fases iniciales o moderadas cuando se vinculan a una especialidad concreta.
Sin embargo, muestra claras limitaciones con pacientes que presentan comorbilidad, fragilidad o complejidad biopsicosocial: cirugía en pacientes con múltiples patologías, procesos diagnósticos complejos, códigos tiempo-dependientes en personas frágiles, crónicos avanzados (especialmente con deterioro cognitivo y problemas conductuales), y pacientes con trastorno mental o drogodependencia asociados a enfermedad orgánica. En este contexto, la “pandemia” dominante son las enfermedades crónicas no transmisibles, que concentran la mayor parte de la demanda y del gasto sanitario, tensionando un sistema diseñado para episodios agudos relativamente lineales.
Consecuencias clínicas y organizativas de la fragmentación asistencial
La fragmentación de la atención repercute especialmente en crónicos complejos: múltiples especialistas y visitas, mensajes clínicos difíciles de integrar para el paciente, duplicidad de pruebas, polifarmacia, inestabilidad clínica, mayor uso de urgencias y hospitalizaciones potencialmente evitables. A ello se suma un funcionamiento burocrático e impersonal, con desconexión entre niveles directivos y necesidades reales del paciente, comunicación vertical deficiente y un sesgo cortoplacista que dificulta reformas profundas.
Se subraya además la variabilidad en la calidad y seguridad asistencial según el momento del ingreso: la existencia de “dos hospitales” (horario laboral vs tardes/noches/fines de semana) se asocia a menor eficiencia y a más errores. Se mencionan análisis observacionales que muestran incremento del riesgo de mortalidad en ingresos durante fines de semana y, de forma más marcada, durante periodos festivos prolongados.
Otro elemento clave es el “síndrome de post-hospitalización”: tras el ingreso, especialmente en pacientes frágiles, pueden aparecer semanas de vulnerabilidad por inactividad, alteración del sueño, restricciones dietéticas innecesarias y rutinas hospitalarias poco orientadas a la recuperación funcional, aumentando el riesgo de reingreso. Se plantea la necesidad de medidas sencillas pero sistemáticas (movilización precoz, evitar pañales innecesarios, dietas más fisiológicas cuando proceda) como parte de la mejora de calidad.
Propuestas de cambio: del hospital piramidal a un modelo integrado y “dual”
A nivel internacional se toma como referencia el marco “Future Hospital”, que propone una estructura más “circular”: organización por ámbitos y trayectorias (urgencias, agudos, UCI, plantas, consultas/ambulatorio) conectada con la comunidad (salud mental, residencias, domicilio), incluyendo zonas de cuidados compartidos para asegurar transiciones seguras tras el alta. En este modelo se plantea un hospital “dual”:
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Hospital “factoría” para procesos altamente especializados y protocolizados con alto rendimiento organizativo.
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Hospital generalista para la mayor parte de los ingresos actuales, dominados por complejidad clínica, multimorbilidad y fragilidad.
Ambos deben coordinarse, pero con lógicas asistenciales diferenciadas según el tipo de paciente y proceso.
Se destacan principios de calidad centrada en la persona: valorar la experiencia del paciente al nivel de la eficacia clínica; responsabilidad claramente asignada y conocida por el paciente; accesibilidad oportuna; minimizar traslados innecesarios; acuerdos robustos en transferencias de cuidados; comunicación efectiva; apoyo al autocuidado y a la promoción de salud; planes individualizados para pacientes vulnerables y soporte a profesionales para una atención segura y compasiva.
Medición de valor, determinantes sociales y sostenibilidad
Se plantea que el reto del sistema no es solo clínico, sino también demográfico y social: envejecimiento con mayor supervivencia pero más años vividos con enfermedad, dependencia o déficit funcional; desigualdades educativas y económicas; y fenómenos como la soledad no deseada, con impacto relevante en salud. En este marco, se propone avanzar hacia una estrategia de envejecimiento saludable orientada a preservar autonomía e independencia.
Se insiste en la necesidad de medir lo que se hace y lo que se logra: resultados en salud y adecuación de intervenciones, reduciendo variabilidad injustificada. Se recuerda que una proporción importante del gasto se asocia a prácticas de bajo valor, y que iniciativas tipo “Choosing Wisely” o “Cosas que no hacer” han tenido implantación limitada si no se acompañan de cambios organizativos e incentivos. Se subraya el interés de herramientas como el atlas de variaciones en la práctica clínica y el papel de agencias evaluadoras estilo NICE.
Líneas estratégicas: ambulatorización, hospital en casa, digitalización e IA
Como ejes de transformación se proponen: aumentar el enfoque ambulatorio, potenciar hospital de día, consulta y alternativas al ingreso; priorizar atención domiciliaria en procesos agudos cuando sea seguro; facilitar alta precoz con rehabilitación/recuperación funcional; y reforzar continuidad asistencial entre hospital y atención primaria, evitando compartimentos estancos (incluidos los presupuestarios) para reducir ingresos evitables.
La tecnología se presenta como habilitador clave: telemedicina síncrona y asíncrona, telemonitorización y nuevos perfiles profesionales (ingeniería, bioinformática). Se señala que la evidencia en varios ámbitos muestra resultados comparables a la presencialidad en determinados procesos. En inteligencia artificial, se enfatiza su potencial para reducir carga administrativa (p. ej., transcripción clínica), disminuir errores y apoyar diagnóstico y pronóstico en imagen, anatomía patológica y electrocardiografía, con el reto inmediato de una implementación segura, útil e integrada en la práctica real.
Ejemplos de implementación y cierre
Se menciona la reorganización hospitalaria acelerada tras la pandemia como oportunidad para romper inercias, con experiencias de rediseño por áreas de conocimiento y equipos transversales orientados a necesidades del paciente, con mejoras en satisfacción profesional y resultados. El mensaje final refuerza una idea operativa: los cambios sostenibles suelen impulsarse por grupos pequeños pero influyentes, y requieren humildad para reconocer límites, curiosidad para cuestionar rutinas y compromiso para medir y rendir cuentas.
Antonio Zapatero
