La cardiopatía isquémica presenta diferencias importantes entre hombres y mujeres que requieren una comprensión profunda para mejorar los resultados clínicos. Este documento científico de la Sociedad Europea de Cardiología proporciona una revisión exhaustiva del conocimiento actual sobre las diferencias específicas de sexo y género en esta patología.
Perfil de riesgo diferencial
Las diferencias entre hombres y mujeres se manifiestan desde el desarrollo inicial de la enfermedad coronaria, reflejando interacciones complejas entre el sexo y los factores de riesgo. El peso desequilibrado de algunos factores de riesgo tradicionales entre sexos, junto con los mayores cambios biológicos que experimentan las mujeres en la vida adulta y el envejecimiento, conduce a diferencias en el perfil de riesgo.
Los factores de riesgo tradicionales como hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y tabaquismo mantienen su relevancia, pero su impacto difiere según el sexo. El tabaquismo y la diabetes aumentan desproporcionalmente el riesgo de enfermedad coronaria obstructiva en mujeres, mientras que las mujeres con enfermedad coronaria obstructiva y síndrome coronario agudo presentan un riesgo excesivo de mortalidad a 30 días aproximadamente 75% mayor comparado con los hombres.
Fisiopatología específica por sexos
Las diferencias anatomicas y funcionales en la circulación coronaria contribuyen significativamente a las manifestaciones clínicas distintas. Las arterias coronarias epicárdicas y el corazón en mujeres son generalmente más pequeños que en hombres, incluso después del ajuste por superficie corporal. Sin embargo, la perfusión miocárdica corregida por el tamaño del territorio de perfusión es comparable entre sexos.
Las mujeres presentan mayor perfusión miocárdica en reposo, junto con mayor volumen extracelular miocárdico y volumen sanguíneo miocárdico, sugiriendo una mayor densidad capilar. La disfunción microvascular es más frecuente en mujeres, incluso sin enfermedad coronaria obstructiva, siendo más propensas a la disfunción endotelial y manifestando paradójicamente menos isquemia miocárdica severa en niveles similares de estenosis coronaria.
Diferencias en la presentación clínica
Aunque el dolor torácico es el síntoma más frecuente de isquemia miocárdica en ambos sexos, las mujeres frecuentemente presentan síntomas más diversos. Experimentan dolor torácico que no se caracteriza por opresión, constricción, presión o pesadez, sino por síntomas como disnea, fatiga extrema, dolor en espalda alta, mandíbula, diaforesis, indigestión, náuseas, vómitos, mareos y palpitaciones.
La disnea, incluso en ausencia de dolor, es común en mujeres mayores. La ausencia del dolor torácico típico también es frecuente en mujeres pre-menopáusicas y en pacientes con síndromes coronarios sin aterosclerosis significativa. En mujeres, la angina frecuentemente ocurre en reposo o es precipitada por estrés emocional.
Herramientas diagnósticas y sus limitaciones
Las diferencias anatomicas, fisiológicas y fisiopatológicas en la vasculatura coronaria deben evaluarse cuidadosamente en la selección e interpretación de las pruebas diagnósticas cardiacas. Los niveles séricos de troponina cardiaca son significativamente menores en mujeres sanas que en hombres y son predictores más fuertes de eventos en mujeres sanas durante un seguimiento de 7,9 años.
El uso de un umbral masculino estándar puede llevar al infradiagnóstico del infarto de miocardio o subestimación de la extensión de la necrosis miocárdica en mujeres, resultando en subtratamiento y alta mortalidad. Entre las pruebas no invasivas, la tomografía computarizada coronaria aparece como la herramienta más útil para evaluar las arterias epicárdicas, especialmente para excluir enfermedad coronaria obstructiva en sujetos con probabilidad baja o moderada de aterosclerosis coronaria significativa.
Tratamiento y respuesta terapéutica
Los hombres y mujeres responden diferentemente a los medicamentos debido a variaciones en fisiología, farmacocinética y farmacodinamica. Varios fármacos cardiovasculares presentan diferencias sexuales en su metabolismo, aunque no se ha demostrado relevancia clínica significativa en estudios a gran escala.
Las mujeres tienen mayor intolerancia a estatinas y está más fuertemente asociada con deterioro de la calidad de vida. Los efectos adversos reportados para estatinas son significativamente más subjetivos que objetivos y también se reportan más frecuentemente por mujeres. Las mujeres tienden a recibir menos tratamiento agresivo cuando están hospitalizadas, y estas disparidades son inaceptables.
Diferencias en los resultados clínicos
La mortalidad asociada con síndromes coronarios agudos ha disminuido significativamente en décadas recientes, pero las mujeres con infarto con elevación del ST aún presentan tasas de mortalidad más altas que los hombres. Las mujeres más jóvenes menores de 60 años con infarto con elevación del ST tienen mortalidad significativamente mayor que los hombres, incluso cuando se ajusta por características basales, tratamientos, tiempo hasta la presentación hospitalaria e intervención coronaria percutánea.
Las razones para esta diferencia por sexos no se comprenden completamente, pero pueden explicarse parcialmente por presentación atípica, presentación tardía y subdetección del infarto con elevación del ST en el primer contacto médico. La presentación hospitalaria dentro de 2 horas del inicio de síntomas elimina la diferencia sexual en tasas de mortalidad.
Mensajes clave
- Las diferencias de sexo y género en cardiopatía isquémica afectan todos los aspectos desde factores de riesgo hasta pronóstico, requiriendo enfoques específicos
- Las mujeres presentan mayor propensión a disfunción microvascular y endotelial, con manifestaciones clínicas frecuentemente atípicas
- Los umbrales diagnósticos específicos por sexos, especialmente para troponina cardiaca, mejoran la precisión diagnóstica en mujeres
- Existe una brecha significativa en la representación femenina en ensayos clínicos, limitando la evidencia para tratamientos óptimos
- Las disparidades en tratamiento y acceso a la atención cardiovascular deben abordarse mediante políticas y programas específicos
Relevancia clínica
Este documento científico proporciona evidencia crucial para el reconocimiento y manejo de las diferencias específicas por sexos en cardiopatía isquémica. La identificación de estas disparidades es fundamental para desarrollar estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento más efectivas y equitativas.
Aplicación práctica
Los clínicos deben considerar estas diferencias al evaluar síntomas, interpretar pruebas diagnósticas y seleccionar tratamientos. La implementación de protocolos específicos por sexos puede mejorar significativamente los resultados clínicos, especialmente en mujeres jóvenes que presentan mayor riesgo de mortalidad.
Impacto en la práctica clínica
La evidencia presentada subraya la necesidad urgente de mayor investigación específica por sexos, mejores estrategias de reclutamiento femenino en ensayos clínicos y desarrollo de guías clínicas que incorporen estas diferencias para lograr equidad horizontal y vertical en la atención cardiovascular.
Referencias:
Ramón Bover Freire
