Cuando una mujer de 70 años llega a urgencias con dolor torácico, elevación del ST y troponina alta, el síndrome de takotsubo entra en el diagnóstico diferencial, pero no hay forma de confirmarlo ni de descartarlo sin subirla a la sala de hemodinámica. Entre el 1% y el 4% de las sospechas de síndrome coronario agudo acaban siendo un takotsubo, y hasta ahora la coronariografía ha sido el único árbitro. La puntuación BioTAK, publicada en European Heart Journal [1], propone resolver buena parte de esa duda con una analítica extraída antes del cateterismo.
Es la primera herramienta que no depende de que alguien te cuente si hubo un disgusto, si el paciente tiene depresión o si hace tres años tuvo un ictus. Cuatro biomarcadores circulantes y el sexo. Nada más.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Qué mide la puntuación BioTAK y cómo está construida
- Cuánto acierta y a cuántos pacientes clasifica
- Dónde falla BioTAK
- Qué cambia en la práctica diaria
Lo que sabíamos hasta ahora
El registro internacional InterTAK dejó claro hace una década que el takotsubo no es la enfermedad benigna que se creía. De sus 1.750 pacientes, el 89,8% eran mujeres, con una edad media de 66,8 años, y el 21,8% sufrió una complicación intrahospitalaria grave, una proporción igual o mayor que la de los pacientes con síndrome coronario agudo emparejados por edad y sexo [2]. La mortalidad a largo plazo fue del 5,6% por paciente y año. Puedes repasar ese trabajo en nuestra pieza sobre las características clínicas y el pronóstico del síndrome de takotsubo.
El problema nunca ha sido el pronóstico, sino la puerta de entrada. El documento de consenso internacional de 2018 lo dice sin rodeos: la coronariografía con ventriculografía izquierda sigue siendo el patrón de referencia para confirmar o excluir el takotsubo [3]. Y no es una formalidad: el 15,3% de los pacientes con takotsubo del registro InterTAK tenían además enfermedad coronaria, un solapamiento que hemos tratado en takotsubo y enfermedad coronaria coexistente.
Hubo dos intentos previos de esquivar el cateterismo. La escala InterTAK de 2017 asigna puntos a siete variables clínicas: sexo femenino 25, desencadenante emocional 24, desencadenante físico 13, ausencia de descenso del ST 12, trastornos psiquiátricos 11, trastornos neurológicos 9 y prolongación del QTc 6. Con un corte de 40 puntos alcanzó una sensibilidad del 89% y una especificidad del 91%, con un área bajo la curva de 0,971 en derivación que bajó a 0,901 en validación [4]. Funciona bien, pero cinco de sus siete variables exigen una historia clínica fiable, algo que en un box de críticos con un paciente inestable, con barrera idiomática o con el nivel de conciencia alterado sencillamente no tienes.
El otro intento fueron los cocientes de biomarcadores clásicos. Se vino abajo en 2024, cuando el propio grupo los validó en 1.060 pacientes con takotsubo y 2.435 con síndrome coronario agudo: el cociente BNP/troponina al ingreso rindió un área bajo la curva de 0,62, el de troponina/creatina cinasa de 0,51, y ni siquiera la mejor de las escalas previas pasó de 0,81 [5]. La conclusión de aquel trabajo fue que hacían falta biomarcadores nuevos.
Qué mide la puntuación BioTAK y cómo está construida
El trabajo actual es un estudio de derivación y validación externa levantado sobre dos registros prospectivos que se solapan en el tiempo y en el centro: el registro InterTAK, que aporta los takotsubo, y el registro SPUM-ACS, que aporta los síndromes coronarios agudos. En total, 3.615 pacientes a los que se les extrajo sangre en el momento de la presentación, antes de la coronariografía. La cohorte de derivación reunió 1.823 pacientes (1.754 con síndrome coronario agudo y 69 con takotsubo) y la de validación, 1.792 (1.715 y 77).
De un panel amplio de marcadores, la selección guiada por aprendizaje automático dejó cinco elementos en la puntuación BioTAK: NT-proBNP como marcador de estrés parietal, sLOX-1 (la forma soluble del receptor 1 de lipoproteínas de baja densidad oxidadas tipo lectina) como marcador de inestabilidad de la placa aterosclerótica, PAM (peptidilglicina alfa-amidante monooxigenasa), una enzima implicada en la vasoconstricción simpática y en la regulación de la ansiedad, el colesterol LDL y el sexo.
Conviene entender cómo reparte el peso, porque no lo reparte a partes iguales. En el nomograma, sLOX-1 aporta hasta 14 puntos, más que ningún otro componente, y PAM le sigue de cerca; NT-proBNP y el colesterol LDL contribuyen bastante menos. Además, las escalas de sLOX-1 y de colesterol LDL están invertidas: cuanto más bajos son, más puntos suman a favor del takotsubo. La puntuación va de 0 a 60, aunque en la práctica todo lo que hay por debajo de 15 puntos corresponde a una probabilidad menor del 0,1% y todo lo que supera 45 puntos, a más del 99%.
Las diferencias basales explican por qué funciona. En la cohorte de derivación, la mediana de NT-proBNP fue de 2.369 ng/L en el takotsubo frente a 281 ng/L en el síndrome coronario agudo; la de sLOX-1, de 4 pg/mL frente a 38 pg/mL; la de PAM, de 87 ng/mL frente a 72 ng/mL. La troponina T ultrasensible, en cambio, no separó a los dos grupos: 157 frente a 216 ng/L, sin diferencia significativa. Es exactamente el mismo mensaje de siempre, ahora con más pacientes: la troponina no te va a sacar de la duda.
Cuánto acierta y a cuántos pacientes clasifica
La discriminación fue de 0,97 (IC 95% 0,95–0,98) en la cohorte de derivación y de 0,93 (0,90–0,96) en la validación externa, con buena calibración en ambas. En la comparación directa, la puntuación BioTAK no fue inferior a la escala InterTAK, con una diferencia de áreas bajo la curva de 0,00 (−0,01 a 0,02), y superó a la escala de Dagrenat [7] en 0,04 puntos y a los cocientes clásicos de biomarcadores por márgenes de entre 0,21 y 0,46. Es decir: iguala a la mejor herramienta clínica disponible sin necesitar la anamnesis en la que aquella se apoya.
Los autores definieron cuatro umbrales de decisión. Estos son sus rendimientos en las dos cohortes:
| Puntuación | Lectura | Cohorte de derivación | Validación externa |
|---|---|---|---|
| ≤21 puntos | Takotsubo muy improbable | Sensibilidad 98,6% · VPN 99,9% | Sensibilidad 93,5% · VPN 99,6% |
| <27 puntos | Takotsubo improbable | Sensibilidad 95,7% · VPN 99,8% | Sensibilidad 84,4% · VPN 99,2% |
| ≥33 puntos | Takotsubo probable | Especificidad 99,0% · VPP 59,1% | Especificidad 98,7% · VPP 61,7% |
| ≥36 puntos | Takotsubo muy probable | Especificidad 99,9% · VPP 88,9% | Especificidad 99,8% · VPP 57,1% |
Con esos cortes, en la cohorte de derivación el 86,8% de los pacientes (1.583 de 1.823) quedó por debajo de 27 puntos, el 10,8% (196) en la franja intermedia de 27 a 32 puntos y el 2,4% (44) por encima de 33. Sumando los dos extremos, 1.627 de 1.823 pacientes, el 89,2%, salieron del algoritmo con una orientación diagnóstica antes de entrar en la sala.
Y las prevalencias observadas en cada franja son elocuentes: 0,2% de takotsubo en el grupo de baja probabilidad (3 de 1.583), 20,4% en el intermedio (40 de 196) y 59,1% en el de alta probabilidad (26 de 44). El grupo intermedio, ese 10,8%, es el que la puntuación te devuelve sin resolver.
Dónde falla BioTAK
Aquí está lo que el resumen no cuenta y conviene leer antes de fiarse de un número.
En varones, el umbral de exclusión no sirve. En la cohorte de derivación, la sensibilidad para descartar takotsubo en hombres fue del 66,7% (IC 95% 30,0–90,3) y en la validación externa cayó al 27,3% (9,8–56,6). Traducido: de cada cuatro varones con takotsubo, tres habrían quedado clasificados como improbables. Son cifras construidas sobre 6 y 11 varones respectivamente, con intervalos enormes, así que no son una condena de la escala, pero sí una advertencia clara. Y no es un detalle menor: en el registro InterTAK los varones con takotsubo tuvieron el doble de mortalidad a largo plazo que las mujeres (12,9% frente a 5,0% por paciente y año).
Buena parte del poder de la puntuación viene del sexo. Dentro del subgrupo de mujeres, donde esa variable ya no discrimina, el área bajo la curva baja a 0,89 en las dos cohortes. Sigue siendo un rendimiento notable, pero está lejos del 0,97 global.
Con enfermedad coronaria previa se descalibra. En los pacientes de la cohorte de validación con antecedente de intervención coronaria percutánea, cirugía de revascularización o infarto, el área bajo la curva fue de 0,80 (0,61–0,99), la pendiente de calibración de 0,51 y el valor predictivo positivo del umbral de inclusión del 9,1%. Es decir, en el paciente coronario conocido la puntuación pierde precisamente lo que la hace útil.
Y no puedes calcularla hoy. Los ensayos de sLOX-1 y de PAM no están disponibles en el laboratorio de un hospital, y los actuales tardan entre tres y cinco horas en dar resultado. Los autores argumentan que ese tiempo cabe dentro de la ventana recomendada para el abordaje invasivo del síndrome coronario agudo sin elevación del ST, y que ambos análisis son técnicamente trasladables a plataformas automatizadas. Es razonable, pero de momento es una promesa, no una prestación.
Qué cambia en la práctica diaria
Lo primero que cambia, aunque no lo parezca, es el marco conceptual. Todas las herramientas anteriores intentaban adivinar el takotsubo a partir de la circunstancia del paciente: el disgusto, el diagnóstico psiquiátrico, el ictus. La puntuación BioTAK lo busca en la fisiopatología: sobrecarga de presión sin rotura de placa, activación simpática marcada y un perfil lipídico que no es el de un paciente aterosclerótico. Eso es reproducible entre observadores, cosa que una anamnesis no es.
Lo segundo es dónde encajaría. La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos recomienda estrategia invasiva inmediata ante cualquier criterio de muy alto riesgo (clase I), y la estrategia invasiva precoz en menos de 24 horas sólo debe considerarse ante criterios de alto riesgo (clase IIa, nivel de evidencia A); en el paciente sin criterios de alto ni de muy alto riesgo y con baja sospecha, la propia guía recomienda un abordaje invasivo selectivo (clase I, nivel A) [6]. Ese margen es el hueco natural de la puntuación: la mujer posmenopáusica hemodinámicamente estable, sin elevación del ST y sin criterios de muy alto riesgo, que es además el perfil donde más takotsubo hay. Si quieres repasar ese terreno, tienes el diagnóstico y la estratificación de riesgo del síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
Lo tercero es la lectura honesta de los valores predictivos. Con una prevalencia de takotsubo del 4,3%, la de la cohorte de validación, el umbral de inclusión da un valor predictivo positivo del 61,7%. Si tu hospital se mueve entre el 2% y el 5,5%, ese valor oscila entre el 42,2% y el 67,6%. Dicho de otro modo: una puntuación alta te dice que el takotsubo pasa de ser una posibilidad remota a ser la apuesta más probable, pero no te autoriza a no mirar las coronarias. El valor de la escala está sobre todo en el otro extremo, en un valor predictivo negativo que se mantiene por encima del 99% en todo ese rango de prevalencias.
Mensajes clave
- La puntuación BioTAK combina cuatro biomarcadores circulantes, NT-proBNP, sLOX-1, PAM y colesterol LDL, con el sexo, y no necesita historia psiquiátrica, historia neurológica ni imagen cardíaca.
- Discriminó con un área bajo la curva de 0,97 en derivación y 0,93 en validación externa, y clasificó al 89,2% de los pacientes en un grupo de alta o de baja probabilidad antes de la coronariografía.
- Su fuerza está en descartar: por debajo de 27 puntos el valor predictivo negativo se mantiene por encima del 99% incluso variando la prevalencia entre el 2% y el 5,5%.
- En varones el umbral de exclusión rindió una sensibilidad del 27,3% en la validación externa, y en pacientes con enfermedad coronaria previa la escala se descalibra. En esos dos perfiles no debe usarse para descartar.
- Los análisis de sLOX-1 y PAM no están disponibles en la práctica asistencial y tardan entre tres y cinco horas, así que la escala no es aplicable todavía.
Relevancia y aplicación clínica
Durante veinte años el takotsubo ha sido un diagnóstico de exclusión que sólo se podía cerrar en la sala de hemodinámica. Que una analítica extraída al llegar a urgencias sitúe a nueve de cada diez pacientes en un extremo u otro de la probabilidad es un cambio de categoría, no una mejora incremental. Y el hecho de que iguale a la escala InterTAK sin preguntar nada al paciente resuelve justamente el escenario en que aquella falla: el enfermo grave, sedado o sin acompañante que pueda contar la historia.
Dicho esto, ninguna de estas cifras se traduce hoy en una decisión a pie de cama, porque los dos biomarcadores que sostienen la escala no se determinan en ningún laboratorio asistencial. Lo que sí cabe hacer desde ya es incorporar el razonamiento: si delante tienes a una mujer posmenopáusica estable, sin descenso del ST, con un NT-proBNP desproporcionadamente alto para una troponina modesta y un colesterol LDL bajo, estás ante un perfil bioquímico que se parece más al takotsubo que al infarto. Eso no sustituye a la coronariografía, pero cambia el orden en que piensas.
La pregunta que queda abierta es la que los propios autores señalan: si aplicar la puntuación BioTAK modifica algo que le importe al paciente. Hasta que un estudio de implantación demuestre que evitar coronariografías en el grupo de baja probabilidad es seguro, el síndrome de takotsubo seguirá siendo un diagnóstico que se confirma mirando las arterias.
Preguntas frecuentes
¿Se puede diagnosticar un síndrome de takotsubo sin hacer cateterismo?
Hoy no de forma definitiva. Los criterios internacionales vigentes mantienen la coronariografía con ventriculografía como patrón de referencia, porque hay que excluir una lesión coronaria responsable. Las escalas clínicas y bioquímicas estiman una probabilidad; no cierran el diagnóstico.
¿Sirve la troponina para distinguir el takotsubo del infarto?
No. Está elevada en la gran mayoría de los takotsubo y sus valores al ingreso se solapan con los del síndrome coronario agudo. Lo que sí orienta es la desproporción entre una troponina modesta, una creatina cinasa poco elevada y un NT-proBNP muy alto.
¿Qué son sLOX-1 y PAM?
sLOX-1 es la forma soluble de un receptor endotelial que se expresa en la placa aterosclerótica inestable, así que sube en el infarto y está bajo en el takotsubo. PAM es una enzima que activa péptidos implicados en la vasoconstricción simpática y en la regulación de la ansiedad, y sube en el takotsubo. Ninguno de los dos se mide de rutina en un hospital.
¿A qué pacientes no debería aplicarse la puntuación BioTAK?
A los varones, en quienes el umbral de exclusión rindió muy mal en la validación externa, y a los pacientes con enfermedad coronaria conocida, en quienes la escala pierde calibración. Tampoco aporta nada en quien tiene criterios de muy alto riesgo y necesita coronariografía inmediata.
Bibliografía recomendada
- Wenzl FA, Schweiger V, Smolle MA, Zech D, Akhmedov A, Wang P, et al. Takotsubo syndrome diagnosis: the biomarker-based BioTAK score. Eur Heart J. 2026 Aug 31 (publicación anticipada en línea). PMID 42670759
- Templin C, Ghadri JR, Diekmann J, Napp LC, Bataiosu DR, Jaguszewski M, et al. Clinical features and outcomes of takotsubo (stress) cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015;373(10):929-38. PMID 26332547
- Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, Sharkey S, Dote K, Akashi YJ, et al. International expert consensus document on takotsubo syndrome (part I): clinical characteristics, diagnostic criteria, and pathophysiology. Eur Heart J. 2018;39(22):2032-46. PMID 29850871
- Ghadri JR, Cammann VL, Jurisic S, Seifert B, Napp LC, Diekmann J, et al. A novel clinical score (InterTAK Diagnostic Score) to differentiate takotsubo syndrome from acute coronary syndrome: results from the International Takotsubo Registry. Eur J Heart Fail. 2017;19(8):1036-42. PMID 27928880
- Schweiger V, Di Vece D, Cammann VL, Koleva I, Würdinger M, Gilhofer T, et al. Cardiac biomarkers for diagnosing takotsubo syndrome. Eur Heart J. 2024;45(25):2254-8. PMID 38717630
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-826. PMID 37622654
- Dagrenat C, Von Hunolstein JJ, Matsushita K, Thebaud L, Greciano S, Tuzin N, et al. Value of cardiac biomarkers in the early diagnosis of takotsubo syndrome. J Clin Med. 2020;9(9):2985. PMID 32942758
Ramón Bover Freire
