Características clínicas y pronóstico del Síndrome de Takotsubo (Miocardiopatía de Estrés)
El síndrome de takotsubo es una miocardiopatía de estrés que debuta de manera similar al síndrome coronario agudo, típicamente es desencadenado por algún factor de estrés emocional o físico y suele cursar con clínica de insuficiencia cardíaca durante la fase aguda de la enfermedad. Sin embargo, no está claro a día de hoy sus mecanismos fisiopatológicos y no existe un consenso sobre el tratamiento médico en las fases iniciales ni a largo plazo. En los estudios precedentes, se ha asociado con un pronóstico benigno.
Recientemente ha sido presentado en el NEJM los resultados del estudio a mayor escala realizado hasta ahora en pacientes con síndrome de takotsubo. Se trata de un Registro Internacional en colaboración con países de Europa y EEUU que incluyó 1750 pacientes diagnosticados de este síndrome entre 1998 y 2014 y que además comparó los resultados con un grupo de pacientes con síndrome coronario agudo (por enfermedad coronaria epicárdica) apareados por edad y sexo. Los objetivos de este estudio fueron analizar las características clínicas y el pronóstico de estos pacientes e identificar factores predictores del curso de la enfermedad. A parte de las observaciones clásicas ya documentadas en estudios previos, como por ejemplo la mayor incidencia del síndrome en mujeres (89,8%), el dolor torácico como síntoma predominante en el debut (75,9%) y el patrón de afectación ventricular más frecuente (apical, en el 81,7%), los autores encontraron algunos resultados interesantes que difieren a lo observado en otras investigaciones. Así, la incidencia de complicaciones serias intrahospitalarias fue al menos similar a la que presentaron los pacientes con síndrome coronario agudo y significativamente más alta que lo reportado previamente, a saber: uso de catecolaminas (12,2%), shock cardiogénico (9,9%), necesidad de soporte ventilatorio (17,3%), maniobras de reanimación cardiopulmonar (8,6%) y muerte por cualquier causa (4,1%), lo que globalmente representa una incidencia del 21,8%. Asimismo, el evento primario evaluado durante el seguimiento (un combinado de muerte por cualquier causa, recurrencia del síndrome de takotsubo, infarto de miocardio, ictus o AIT) ocurrió con una frecuencia mayor de lo esperado: 7,1% a 30 días, y 9,9% a largo plazo, siendo la tasa de muerte por cualquier causa del 5,6% por paciente-año. Como predictores independientes de buen pronóstico identificaron la edad avanzada y los desencadenantes emocionales, mientras que los factores predictores independientes relacionados con mayores tasas de complicaciones fueron: desencadenante físico, enfermedad aguda neurológica o psiquiátrica, primera determinación de troponina por encima de 10 veces el límite superior normal y una FEVI inicial <45%. Por otra parte, en relación con el tratamiento farmacológico y su asociación con la supervivencia, los autores destacan dos observaciones importantes:
- Los pacientes con síndrome de takotsubo en quienes se pautó algún IECA o ARA-II en el momento del alta tuvieron una tasa de supervivencia libre de eventos mayor que la de los pacientes en los que no se pautaron.
- Este beneficio no se encontró con los betabloqueantes, que a su vez, no parece que hayan sido eficaces en prevención primaria ni secundaria del síndrome de takotsubo en este registro (el 32,5% ya tomaban betabloqueantes cuando debutó el cuadro, y el 51% de los pacientes en los que se documentó alguna recurrencia estaban en tratamiento con betabloqueantes).
A la luz de estos resultados, los autores proponen un cambio de mentalidad respecto a la noción que hasta ahora se ha tenido sobre el comportamiento benigno del síndrome de takotsubo. No obstante, es de resaltar que estas complicaciones en todas sus fases (intrahospitalaria, a 30 días y a largo plazo) fueron observadas con más frecuencia en hombres, en quienes a su vez el grupo de desencadenantes identificados con más frecuencia fueron condiciones físicas o médicas serias, lo que probablemente haya influido en los resultados. De momento, sigue sin ser posible realizar clínicamente una distinción entre el síndrome de takotsubo y el síndrome coronario agudo en el momento de la admisión, dado que más del 80% de los pacientes con síndrome de takotsubo en este estudio presentaron en el momento del ingreso niveles altos de troponina y cambios electrocardiográficos compatibles con isquemia. Sin embargo, el tratamiento de ambas enfermedades puede ser distinto, sobre todo desde el punto de vista del tratamiento antitrombótico, puesto que los mecanismos fisiopatológicos que originan el síndrome de takotsubo parecen alejarse del síndrome coronario agudo. Por ello, el diagnóstico diferencial entre ambas patologías en el momento del ingreso sigue siendo, a día de hoy, un reto. Mientras tanto, la coronariografía diagnóstica continúa siendo mandatoria para excluir un síndrome coronario agudo.
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Comentario del Dr. Hernán David Mejía Rentería
Fellow de Hemodinámica e Intervencionismo Cardiovascular en Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Facultativo de área en Cardiología en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares, Madrid. Formación como Especialista en Cardiología en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad del Valle, Cali-Colombia.
