En pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) o accidente isquémico transtorio (AIT) reciente, la antiagregación intensiva con triple esquema (aspirina, clopidogrel y dipiridamol) no redujo la incidencia y la gravedad de los ACV recurrentes o AIT, pero aumentó significativamente el riesgo de hemorragia mayor. Por lo que la triple terapia antiplaquetaria no debería usarse en la práctica clínica habitual.
El riesgo de recurrencia después de un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico y de un accidente isquémico transitorio (AIT) es más elevado inmediatamente después del evento y disminuye en las siguientes semanas. Aunque la aspirina reduce el riesgo de recurrencia temprana, la terapia antiplaquetaria doble podría ser más efectiva. Los autores sostienen la hipótesis, si la terapia dual es superior a la monoterapia para la prevención secundaria según el estudio CHANCE y un reciente meta-análisis, el tratamiento con tres antiplaquetarios a corto plazo podría ser mejor, siempre que el riesgo de recurrencia sea elevado, y exista una reducción beneficiosa en la recurrencia con el tratamiento y con un riesgo de sangrado que no se vuelva excesivo. Para responderlo realizaron un ensayo de superioridad, aleatorizado internacional multicéntrico, prospectivo, open-label y con endpoint ciego, realizado en 106 sitios en cuatro países (Dinamarca, Georgia, Nueva Zelanda y el Reino Unido) entre el 7 de abril de 2009 y el 18 de marzo de 2016, con el objetivo de comparar el tratamiento antiagregante plaquetario triple con aspirina, clopidogrel y dipiridamol en dosis bajas con el tratamiento estándar según las recoemdaciones actuales (dosis bajas de aspirina y dipiridamol o monoterapia con clopidogrel), en términos de seguridad y eficacia. Se incluyeron pacientes con riesgo de ACV isquémico recurrente y que haya tenido un ACV isquémico no cardioembólico con debilidad en las extremidades, disfasia o hemianopsia con neuroimagen compatible, o un AIT no cardioembólico con al menos 10 minutos de debilidad en las extremidades o disfasia aislada. Los participantes fueron asignados aleatoriamente dentro de las 48 h del inicio de los síntomas a una terapia triple con aspirina (300 mg carga luego 50-150 mg diarios, típicamente 75 mg), clopidogrel (300 mg carga luego 75 mg diarios) y dipiridamol (200 mg dos veces al día liberación modificada, o 100 mg tres o cuatro veces al día) o al tratamiento estándar recomendado por guías. Se incluyeron 3096 participantes (1556 en el grupo de terapia antiplaquetaria intensiva, 1540 en el grupo de tratamiento estándar), la edad media fue de 69.0 años (SD 10.1) y 1945 (63%) los participantes fueron varones. La incidencia y la gravedad del ACV recurrente o AIT no difirieron entre terapia intensiva y la estándar (93 [6%] vs 105 [7%]; OR 0 ,90 (IC 95% 0,67-1,20, p=0,47). Por el contrario, la terapia antiagregante plaquetaria intensiva se asoció con hemorragias más graves (OR 2,54, IC 95% 2,05-3,16, p<0 · 0001), y la hemorragia intracraneal mayor y fatal fue significativamente mayor en la rama de terapia antiagregante plaquetaria intensiva (HR 3,84, IC 95% 1,26-11,63, p=0,018). El ensayo se detuvo temprano por recomendación del comité de seguimiento. Podemos concluir que el estudio TARDIS es el único gran ensayo de antiagregantes plaquetarios intensivos que prueba la combinación de tres agentes. El tratamiento antiagregante plaquetario intensivo con tres fármacos no redujo la incidencia y la gravedad del accidente cerebrovascular recurrente o AIT, pero sí aumentó significativamente el riesgo de hemorragia mayor en comparación con el tratamiento antiagregante plaquetario. Por lo que la terapia antiplaquetaria triple no se debería utilizar en la práctica clínica habitual para la prevención secundaria después de un accidente cerebrovascular isquémico o AIT.
Referencias:
Comentario de la Dra. Lucrecia María Burgos
Servicio de Cardiología Clínica del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA). Directora de la Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC). Doctor en Medicina por la Universidad Nacional del Sur. Argentina.
