Primer estudio que analiza de manera sistemática la evidencia disponible sobre la profilaxis antibiótica en la endocarditis infecciosa. El metaanálisis de los ensayos incluidos demuestra una disminución de la bacteriemia tras la profilaxis antibiótica previa a procedimientos dentales. Sin embargo, no se ha demostrado una disminución significativa del riesgo de endocarditis en la mayoría de los estudios observacionales y de tendencia temporales incluidos. Por el momento, parece prudente recomendar profilaxis antibiótica a los pacientes de mayor riesgo.
Durante muchos años, se recomendó la profilaxis antibiótica previa a procedimientos dentales en un elevado número de pacientes con condiciones cardiaca predisponentes asociadas a mayor riesgo de endocarditis infecciosa. Sin embargo, entre 2007 y 2009, las indicaciones de profilaxis se redujeron de forma marcada. La European Society of Cardiology y la American Heart Association/American College of Cardiology recomendaron una restricción relativa (únicamente a pacientes de alto riesgo por antecedente previo de endocarditis, cardiopatías congénitas y portadores de prótesis), mientras que en el Reino Unido, la National Institute for Health and Care Excellence (NICE) fue más drástica y desaconsejó cualquier profilaxis antibiótica, independientemente del riesgo del paciente, por considerar que no existía beneficio derivado y que la profilaxis no era coste-efectiva. Estas modificaciones en las recomendaciones de profilaxis se debieron fundamentalmente a una ausencia de evidencia de la misma, al potencial riesgo asociado con la administración de antibióticos (creación de resistencias, anafilaxis), y a un cambio fisiopatológico en la concepción de la enfermedad, tras haberse demostrado que durante actividades de higiene oral cotidiana, como el cepillado dental, se produce frecuentemente bacteriemia de bajo grado. En el presente trabajo (1), los autores han realizado una revisión sistemática y metaanálisis de la evidencia disponible sobre la profilaxis antibiótica previa a procedimientos dentales en pacientes con riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa. De un total de 3830, se han incluido finalmente 36 estudios, de los cuales 10 son estudios de tendencias temporales, 5 son estudios observaciones (casos-control o retrospectivos), y 21 son ensayos que investigan la relación entre profilaxis antibiótica previa a procedimientos dentales e incidencia de bacteriemia. De los 10 estudios de tendencias temporales incluidos, sólo el realizado en Reino Unido (2), donde se recomendó una restricción total de la profilaxis antibiótica, muestra un aumento en la incidencia de endocarditis tras las nuevas recomendaciones. Sin embargo, en este estudio no se conoce el perfil microbiológico de los pacientes. En los 9 estudios restantes no se objetivaron cambios significativos en la incidencia de endocarditis. Asimismo, en los estudios observaciones analizados, no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes que recibieron profilaxis antibiótica y los controles en la incidencia de endocarditis, aunque se observó una tendencia no significativa a un efecto protector de la profilaxis. Por el contrario, en el metaanálisis de los ensayos de antibioterapia y bacteriemia sí se objetivó una disminución del riesgo de bacteriemia tras procedimientos dentales en aquellos que habían recibido profilaxis antibiótica (riesgo relativo 0,53; intervalo de confianza al 95% 0,49-0,57, p<0,01). A pesar de tratase del primer trabajo que analiza de forma sistemática toda la evidencia disponible en relación con la profilaxis antibiótica de la endocarditis, la heterogeneidad de los estudios incluidos, el pequeño tamaño de los estudios observacionales, y el alto riesgo de sesgos por el diseño de los estudios analizados limitan las conclusiones del presente metaanálisis. Además, el hecho de que la profilaxis antibiótica se haya demostrado eficaz para disminuir el riesgo de bacteriemia en los 21 ensayos analizados, no significa necesariamente que disminuya el riesgo de endocarditis, dado que no existe una relación directa entre bacteriemia y endocarditis, y que, como se ha mencionado, la higiene dental diaria puede producir bacteriemia de bajo grado de forma repetitiva. Por tanto, y pese al interesante propósito y correcta metodología del presente estudio, la polémica continua. Mientras se resuelva, parece prudente seguir las recomendaciones de las sociedades europea y americana, que aconsejan continuar administrando profilaxis antibiótica en aquellos pacientes de mayor riesgo.
Referencias:
- Heart. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis: a systematic review and meta-analysis.
- Dayer MJ, Jones S, Prendergast B, et al. Incidence of infective endocarditis in England, 2000-13: a secular trend, interrupted time-series analysis. Lancet. 2015;385:1219-28.
Comentario de la Dra. Carmen Olmos Blanco
Licenciada en Medicina y doctorada en Ciencias Biomédicas por la Universidad Complutense de Madrid. Realizó la residencia de Cardiología en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, donde actualmente trabaja como cardióloga clínica. Participó en una estancia como Fellow en la Unidad de Imagen Cardiovascular del Massachusetts General Hospital (Boston), y es experta en TC cardiaco por la Universidad de Harvard. Además obtuvo el Máster en Metodología de la Investigación en ciencias de la salud (Universidad Autónoma de Barcelona) y en Prevención cardiovascular y Rehabilitación cardiaca (Universidad Internacional Menéndez Pelayo). Sus áreas de interés son la cardiología clínica, con especial interés en miocardiopatías, valvulopatías y endocarditis infecciosa, así como la imagen cardiaca. Ha compaginado siempre su actividad asistencial con la investigación clínica, y es autora de múltiples artículos científicos y capítulos de libro.
