En pacientes con estenosis mitral reumática es frecuente la aparición de fibrilación auricular que hace obligatorio el tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K y acarrea mayor complejidad en el manejo clínico.
En esta reciente revisión se analiza la patogenia, presentación, desencadenantes y opciones de tratamiento de la fibrilación auricular en pacientes con estenosis mitral reumática.
Se estima que hasta el 60% de los pacientes con estenosis mitral desarrolla fibrilación auricular, siendo incluso superior en el caso de fibrilación auricular paroxística asintomática. La presencia de fibrilación auricular se ha relacionado con diferentes factores entre los que se encuentran:
- La dilatación de la aurícula izquierda, que se produce de manera asimétrica y dificulta la valoración ecocardiográfica.
- La severidad de la estenosis mitral y su repercusión hemodinámica.
- La inflamación y cambios estructurales, siendo especialmente relevantes la destrucción miocítica y el elevado grado de fibrosis.
- La edad, siendo mayor el desarrollo de fibrilación auricular en edad avanzada.
- El remodelado eléctrico: se han descrito el aumento en la velocidad de conducción, el incremento de los periodos refractarios, la disminución del voltaje auricular y la presencia de cicatrices eléctricas aurículares. En cambio, el rol de la activación de focos arritmogénicos en las venas pulmonares no parece representar un papel muy importante en estos pacientes.
- Las presiones elevadas en aurícula izquierda y el estiramiento auricular.
En cuanto al tratamiento de la fibrilación auricular, la mayoría de los pacientes fracasan en la cardioversión a ritmo sinusal previo a tratamiento de la estenosis. Sin embargo, en los casos que se produce la reversión, el empleo de fármacos antiarrítmico ha demostrado éxito en el mantenimiento del ritmo sinusal. La amiodarona es el fármaco de elección en estos pacientes, consiguiendo en algunas series en torno al 90% de éxito en el mantenimiento del ritmo. Se recomienda el tratamiento prolongado con amiodarona, o bien dronedarona, previo a la cardioversión eléctrica. El sotalol y los antiarrítmicos de clase I han demostrado ser menos efectivos en este contexto. En los pacientes con recurrencia de fibrilación auricular, se acepta la estrategia de control de la frecuencia cardiaca.
La antiacoagulación es indispensable en pacientes con estenosis mitral y fibrilación auricular por el riesgo elevado de tromboembolismo y se debe iniciar en el momento del diagnóstico independientemente del grado de severidad y de la puntuación en el CHA2DS2-VASc score. Se recomiendo iniciar tratamiento con heparina hasta alcanzar rango de INR con antagonistas de vitamina K, ya que los anticoagulantes de acción directa continúan contraindicados en este escenario.
El tratamiento de la estenosis mitral debe realizarse en función de la severidad y presentación clínica de la misma. La cardioversión y tratamiento con amiodarona están indicados en estenosis leves con fibrilación auricular sintomática. La comisurotomía mitral percutánea es la opción recomendada en estenosis de mayor grado, a pesar de no haber demostrado disminución de la recurrencia de la fibrilación auricular. En el caso de estenosis mitral severa, la sustitución valvular y ablación concomitante parecen ser una opción adecuada ya que ha demostrado éxito en el control del ritmo. La ablación por catéter podría ser una opción válida a largo plazo tras la intervención sobre la válvula mitral, sin embargo se trata de un procedimiento complejo técnicamente con altas tasas de recurrencia que todavía no dispone de una indicación clara en estos pacientes.
Los autores concluyen que las características de la fibrilación auricular en estenosis mitral reumática hacen obligatoria la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K. La comisurotomía mitral percutánea no ha demostrado prevenir la recurrencia de fibrilación auricular. El tratamiento antiarrítmico no está claramente establecido por las características de estos pacientes. La ablación de la fibrilación auricular tras la intervención sobre la válvula mitral permanece en duda, pero no debe considerarse sin abordaje valvular previo.
Referencias:
Comentario de la Dra. Laura Varela Barca
Residencia de Cirugía Cardiovascular en el Hospital Universitario Ramón y Cajal. Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valladolid. Máster en Urgencias Cardiovasculares por la Universidad de Alcalá. Experto en Metodología de la Investigación Científica por la Universidad de Alcalá. En la actualidad cursando el Doctorado en Ciencias de la Salud por la Universidad de Alcalá.
