En los últimos años, el campo de la estimulación cardíaca ha experimentado una evolución notable, impulsada por la necesidad de minimizar los efectos deletéreos de la estimulación ventricular convencional y de optimizar la sincronía eléctrica y mecánica del corazón. La estimulación fisiológica del sistema de conducción, y en particular la estimulación de la rama izquierda, se ha consolidado como uno de los avances más relevantes en este ámbito durante 2024, con un creciente respaldo científico y una rápida traslación a la práctica clínica.
El problema de la estimulación ventricular derecha apical
La estimulación desde el ápex del ventrículo derecho ha sido durante décadas la técnica estándar en pacientes con indicación de marcapasos. Sin embargo, hoy sabemos que esta modalidad no es fisiológica. La activación eléctrica resultante genera una disincronía tanto interventricular como intraventricular, especialmente en el ventrículo izquierdo, con retrasos entre las paredes septal y lateral.
Las consecuencias clínicas de esta disincronía están bien documentadas: deterioro progresivo de la función ventricular, aparición o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y mayor incidencia de fibrilación auricular. Diversos estudios coinciden en que alrededor del 20 % de los pacientes sometidos a estimulación ventricular derecha desarrollan disfunción ventricular significativa. No obstante, esta cifra representa solo “la punta del iceberg”, ya que muchos otros pacientes presentan síntomas o ingresos por insuficiencia cardiaca sin cumplir criterios estrictos de disfunción sistólica.
Un caso clínico ilustrativo es el de una mujer de 72 años portadora de un desfibrilador automático implantable tras una parada cardíaca recuperada, con fracción de eyección inicialmente conservada. El aumento de la frecuencia mínima de estimulación para controlar una extrasistolia ventricular de alta densidad resolvió las descargas, pero a medio plazo condicionó un deterioro severo de la función ventricular, probablemente secundario a la estimulación continua desde el ventrículo derecho.
Resincronización cardíaca clásica: virtudes y limitaciones
La terapia de resincronización cardíaca mediante estimulación biventricular a través del seno coronario ha demostrado beneficios claros en pacientes con insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular y bloqueo de rama izquierda. Asimismo, las guías la recomiendan en pacientes con fracción de eyección reducida que requieren estimulación por bloqueo auriculoventricular.
Sin embargo, esta técnica no está exenta de limitaciones. Un porcentaje relevante de pacientes presenta una respuesta clínica subóptima, en ocasiones relacionada con un QRS residual no ideal. A ello se suma la complejidad técnica del implante, la variabilidad anatómica del seno coronario y la dificultad para encontrar ramas adecuadas. Complicaciones como disección del seno coronario o problemas en pacientes con QRS límite también forman parte del escenario real de esta terapia.
El auge de la estimulación fisiológica
Ante estas limitaciones, surgió la estimulación fisiológica del sistema de conducción, inicialmente a nivel del haz de His y posteriormente de la rama izquierda. Desde el punto de vista anatómico, es importante recordar que el nodo auriculoventricular da origen al haz de His, que atraviesa el esqueleto fibroso cardíaco y se bifurca en ramas derecha e izquierda. Ya en el propio His existe una separación funcional de fibras destinadas a cada rama, lo que explica que muchos bloqueos de rama izquierda tengan una localización proximal y sean potencialmente corregibles mediante estimulación directa del sistema de conducción.
Conceptos clave: captura selectiva y no selectiva
Un aspecto fundamental de la estimulación fisiológica es el concepto de captura. Tanto en la estimulación hisiana como en la de rama izquierda, podemos distinguir:
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Captura selectiva, en la que solo se estimula el sistema de conducción. Se observa una espiga seguida de un intervalo isoeléctrico y posteriormente un QRS estrecho, muy similar al nativo.
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Captura no selectiva, donde se estimula simultáneamente el sistema de conducción y el miocardio adyacente, con inicio inmediato de la despolarización tras la espiga.
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Captura miocárdica, sin activación del sistema de conducción, generando un QRS completamente estimulado.
Aunque la estimulación hisiana demostró su capacidad para normalizar el QRS, su aplicación clínica se vio limitada por problemas técnicos, como dificultades de sensado auricular y ventricular, y umbrales elevados, derivados de la proximidad al anillo fibroso.
Estimulación de la rama izquierda: técnica y resultados
La estimulación de la rama izquierda, descrita por primera vez en 2017, supuso un punto de inflexión. Desde el punto de vista técnico, es más sencilla, con menores tiempos de procedimiento y fluoroscopia, y evita muchas de las limitaciones de la estimulación hisiana.
El implante se basa en dos prerrequisitos esenciales: la presencia de una morfología en “W” en V1 antes de avanzar el electrodo y la confirmación de una posición claramente septal en proyección oblicua izquierda. Una vez cumplidos, el electrodo se introduce progresivamente en el septo interventricular hasta alcanzar la región subendocárdica izquierda donde discurre la rama.
Para confirmar la captura de la rama izquierda se utilizan varios criterios: aparición de una R’ en V1 (retraso de conducción derecha), un tiempo de activación del ventrículo izquierdo inferior a 80 ms y parámetros electrocardiográficos como el intervalo pico a pico entre V1 y V6.
Los estudios publicados muestran tasas de éxito cercanas al 90 %, con un perfil de complicaciones comparable al de la estimulación ventricular derecha convencional. De hecho, la estabilidad del electrodo es elevada y la tasa de dislocación incluso menor.
Complicaciones y aspectos a vigilar
Las complicaciones graves son poco frecuentes. Se han descrito casos excepcionales de hematoma septal por lesión de ramas septales coronarias. Otro aspecto relevante es la posible progresión de la insuficiencia tricuspídea, especialmente cuando el electrodo queda muy próximo al anillo valvular. Estudios recientes señalan que una distancia mayor de 19 mm se asocia a un riesgo bajo de deterioro valvular, incluso inferior al de los electrodos convencionales.
Evidencia clínica y escenarios especiales
La estimulación de rama izquierda como alternativa a la resincronización convencional ha mostrado resultados prometedores. Estudios observacionales y pequeños ensayos clínicos han demostrado QRS más estrechos y mejoras significativas de la fracción de eyección. En un ensayo español, la estimulación de rama izquierda fue no inferior al CRT convencional en términos de mortalidad e ingresos por insuficiencia cardiaca, con tasas incluso más bajas en el grupo de rama izquierda.
Existen además escenarios especiales como el LOT-CRT, que combina estimulación de rama izquierda y seno coronario para lograr una resincronización casi completa, aunque a costa de una mayor complejidad del sistema. También se han publicado experiencias preliminares de estimulación de rama izquierda con electrodos de desfibrilación y los primeros implantes de marcapasos sin cable diseñados para estimulación del sistema de conducción.
Conclusiones
La estimulación fisiológica ha supuesto un auténtico revulsivo en la electroestimulación cardíaca. La estimulación de la rama izquierda se ha impuesto claramente frente a la hisiana por su mayor facilidad técnica, estabilidad y reproducibilidad. Con una evidencia creciente de eficacia y seguridad, esta técnica se está integrando de forma progresiva en la práctica clínica habitual, especialmente en pacientes con alta carga de estimulación ventricular o fracción de eyección no claramente normal.
Nos encontramos en una fase de consolidación, con múltiples ensayos clínicos en marcha que definirán con mayor precisión sus indicaciones. Todo apunta a que la estimulación de la rama izquierda jugará un papel central en el futuro de la terapia de estimulación cardíaca.
Pablo Zulet
