Resolviendo el dilema: ¿metformina previa a dapagliflozina en diabéticos con IC y FEVI conservada?

El tratamiento con iSGLT2 se ha establecido como un pilar fundamental en los pacientes en los que coexisten la insuficiencia cardiaca (IC) y la diabetes tipo 2 (DM2), si bien en muchos de ellos se requieren otros antidiabéticos adicionales para alcanzar objetivos terapéuticos de estricto control glucémico, reducción de peso o prevención secundaria de las complicaciones macro y microvasculares.

En este análisis preespecificado se pretende valorar la utilidad de dapagliflozina de acuerdo al uso concomitante basal de otros hipoglucemiantes en la población de pacientes diabéticos del ensayo DELIVER (que examinó la utilidad de dapagliflozina 10 mg/día frente a placebo en la reducción de mortalidad cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca o necesidad de tratamiento urgente que requiriese tratamiento diurético endovenoso en pacientes ≥ 40 años con insuficiencia cardiaca sintomática, FE≥40%, alteración estructural cardiaca y NTproBNP elevado).  Se definieron como diabéticos los pacientes con historia previa de DM2, tratamiento basal con antidiabéticos o hallazgo de HbA1c>6.5% en la analítica inicial y se clasificaron de acuerdo al número de hipoglucemiantes en su tratamiento basal: 0, 1 o ≥2.

Se incluyeron 3150 pacientes diabéticos, con edad media 71±9,1 años, duración media de la DM2 de 9.2 años y HbA1c media del 7%. El 22.9% no tomaba ningún antidiabético, el 36.5% estaba tratado con 1 y el 40.6% con ≥2. El uso de un número mayor se asoció a pacientes más jóvenes, con mayor duración de diabetes, índice de masa corporal, creatinina basal, asociación a hipertensión, dislipemia y presencia de enfermedad cardiovascular.

El 52.9% de los pacientes estaban tratados con metformina, 26.8% con insulina, 19,3% con sulfonilurea, 15.1% con iDPP4 y 1.9% con agonistas de GLP1. De forma coherente con la práctica clínica habitual, los pacientes con metformina presentaban mejor filtrado glomerular basal, aquellos con insulina mayores niveles de HbA1c y duración de DM2, edad más avanzada en los tratados con iDPP4 y un mayor índice de masa corporal en los usuarios de aGLP1.

El uso de insulina se asoció a un incremento del 51% en el evento primario y a un aumento de mortalidad por todas las causas atribuible a sus efectos adversos y al perfil de mayor riesgo cardiovascular y comorbilidad metabólica y renal de esa subpoblación, mientras que el resto de los tratamientos antidiabéticos fueron neutros.

Durante el seguimiento (mediana 2.3 años), los beneficios del tratamiento con dapagliflozina en el resultado primario fueron consistentes independientemente del número de tratamientos antidiabéticos de base (0: HR 0.71; IC 95% 0.50-1; 1 tratamiento: HR 1.04; IC 95%: 0.80-1.34; ≥2 tratamientos: HR 0.71; IC 95% 0.56-0.90; p interacción=0.59). Se observaron resultados similares entre los participantes con y sin uso previo de metformina (HR 0.73; IC 95%: 0.59-0.92 y HR 0.89; IC 95%: 0.72-1.11 respectivamente; p interacción=0.22) y en los participantes con y sin uso previo de insulina (HR 0.89; IC 95%: 0.69-1.16 y HR 0.78; IC 95%: 0.65-0.95 respectivamente; p interacción=0.45).

Dapagliflozina mejoró la puntuación del cuestionario de calidad de vida KCCQ-TSS de forma significativamente mayor en los pacientes con mayor número de tratamientos respecto a aquellos no tratados (p interacción=0.040) y fue bien tolerada en todos los grupos.

En conclusión, dapagliflozina redujo de forma consistente y segura el riesgo de muerte cardiovascular o descompensación de IC en los pacientes diabéticos con FEVI conservada del ensayo DELIVER independientemente del número de tratamientos antidiabéticos de base, incluyendo específicamente metformina e insulina.  Estos datos apoyan las directrices actuales del uso de iSGLT2 en primera línea de tratamiento en pacientes con DM2 e IC, independientemente de su control glucémico o complejidad de su tratamiento basal.

Referencias:

  1. Eur J Heart Fail. - Effect of dapagliflozin in patients with diabetes and heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction according to background glucose-lowering therapy: A pre-specified analysis of the DELIVER trial

 

David Crémer Luengos

David Crémer Luengos

Cardiólogo. Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca y Grupo de Trabajo de Hipertensión Pulmonar. Servicio Cardiología. Hospital Universitario Son Llàtzer. Palma de Mallorca.

@CremerCardio

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