Los ensayos clínicos en insuficiencia cardiaca evidencian la importancia de estrategias terapéuticas basadas en fenotipos clínicos. Un 20 % de los pacientes con falla cardiaca y FEVI reducida presentarán una recuperación de la función sistólica, sin que esto se traduzca directamente en reducción de eventos cardiovasculares. Dejando abierta la interrogante ¿Cuál es la mejor estrategia terapéutica en este grupo de pacientes?
¿Mi paciente recuperará FEVI?
Es común en nuestra práctica clínica tanto para el paciente como para el personal médico plantearse la posibilidad de recuperar función sistólica al instaurar la terapia médica óptima. Estudios previos evidencian que existen predictores clínicos de recuperación (definida como un aumento > 40% de la FEVI).
Predictores Clínicos de recuperación de la FEVI
- Pacientes jóvenes.
- Sexo femenino
- Menor tiempo de evolución.
- Etiología no isquémica
- Ausencia de bloqueo de rama izquierda.
- Historia de hipertensión arterial y fibrilación auricular.
El estudio DELIVER, plantea tres fenotipos dentro del espectro “recuperación de la FEVI”:
- Fenotipo 1 “Pacientes con FEVI bp recuperada 40-49%”: Este grupo se caracteriza por un mayor tiempo de evolución del diagnóstico de insuficiencia cardiaca (mayor de 5 años), niveles basales de péptidos natriuréticos elevados, mayor implante de dispositivos y etiología isquémica.
- Fenotipo 2 Pacientes con FEVI bp recuperada 50-59% este grupo se caracteriza por comorbilidades como fibrilación atrial e hipertensión con clase funcional NYHA II con niveles intermedios de péptidos natriuréticos.
- Fenotipo 3. Pacientes con FEVI bp recuperada mayor de 60%: Este grupo son principalmente mujeres con un menor tiempo de evolución de diagnóstico de insuficiencia cardiaca, niveles bajos de NT –pro BNP y baja prevalencia de enfermedad coronaria (20%)
Diseño del estudio
El estudio DELIVER, un ensayo multicéntrico doble ciego y controlado, investiga, en el subgrupo con FEVI recuperada de un ensayo en insuficiencia cardiaca con FEVI >40%, la seguridad y eficacia de dapagliflozina en los diversos fenotipos de la insuficiencia cardiaca recuperada.
Los participantes debían haber recuperado FEVI >40% dentro de los 12 meses previos al estudio, persistencia de síntomas, enfermedad cardiaca estructural y al menos uso de diuréticos intermitentes. Se comparó la terapia con 10 mg de dapagliflozina vs Placebo durante un seguimiento de 2.3 años.
Conclusión
La estrategia terapéutica con dapagliflozina demostró ser efectiva en reducir el objetivo combinado de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular en pacientes con FEVI recuperada sintomáticos independiente del fenotipo. El riesgo de eventos cardiovasculares persiste a pesar de la recuperación de la función sistólica, por lo que el uso de dapagliflozina es una estrategia prometedora en este grupo de paciente.
Puntos clave para la práctica clínica
- A pesar de la recuperación de la función sistólica el riesgo de eventos cardiacos persiste con una mortalidad similar independiente del rango de FEVI recuperado. (19% vs 12% vs 17%) para los fenotipos 1, 2 y 3 respectivamente.
- El fenotipo tipo 2 evidenció menor riesgo de muerte cardiovascular (HR: 0.46 IC 95%: 0.25-0.86) P= 0.014 y muerte por todas las causas (HR 0.47 95% IC: 0.3-0-70) P= 0.014.
- La etiología isquémica y presencia de enfermedad coronaria, así como un tiempo mayor de 5 años en el diagnóstico de insuficiencia cardiaca son factores asociados a una FEVI recuperada menor del 49% y es el grupo con una mayor tasa de eventos cardiovasculares a pesar de la recuperación de la FEVI.
- El uso de dapagliflozina tras la recuperación de la FEVI se plantea como una estrategia para la reducción de mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardiaca.
Zona de Debate
La persistencia de eventos cardiovasculares tras la “mejoría” de la FEVI en pacientes con insuficiencia cardiaca nos plantea la interrogante si medir la función sistólica es suficiente en la insuficiencia cardiaca. La recuperación de FEVI no refleja el grado de los daños moleculares y la fisiopatología de la disfunción miocárdica. Estrategias diagnósticas en imágenes cardiacas como la medición de deformación miocárdica, los tiempos de relajación miocárdicos, así como la presencia de fibrosis mediante resonancia magnética podrían considerarse en el abordaje de los pacientes con FEVI recuperada.
Referencias:
- JACC Journals. - Achieved Ejection Fraction and Effects of Dapagliflozin in Heart Failure With Improved Ejection Fraction
Carolina Isabel Vega Cuellar
