La estenosis aórtica severa en ancianos tratada con TAVI asocia un riesgo residual de rehospitalización por IC en el primer año de aproximadamente un 20%, con alto riesgo de mortalidad.
Los iSGLT2 han demostrado su eficacia en la IC independientemente de la fracción de eyección VI y de la presencia de diabetes, pero su evidencia en presencia de causas reversibles de IC como las valvulopatías y en ancianos (> 80 años) es limitada dados los criterios de inclusión de los grandes ensayos clínicos realizados hasta el momento.
El objetivo del estudio DapaTAVI (Dapagliflozin in Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation) fue evaluar la eficacia y seguridad del uso de dapagliflozina en la reducción de mortalidad y empeoramiento de IC en pacientes de alto riesgo tras implantación de TAVI, con un seguimiento de 1 año.
Se trata de un ensayo abierto aleatorizado con 39 centros participantes en España. Entre Enero 2021 y Diciembre 2023 se incluyeron pacientes con estenosis aórtica severa y antecedente de IC que requiriese hospitalización o uso de tratamiento diurético endovenoso previo a TAVI y al menos uno de los criterios de riesgo: insuficiencia renal moderada (FG estimado 25-75 mL/min/1.73m²), diabetes mellitus o FEVI≤40%.
Los criterios de exclusión fueron contraindicación a dapagliflozina, tratamiento en curso con sulfonilurea o iSGLT2, TA sistólica<100 ó diastólica<50 mmHg, FG estimado<25 ml/min/m2 e ITU de repetición (≥2 en el año previo).
Los pacientes se randomizaron 1:1 al alta o dentro de los 14 días posteriores mediante un sistema de asignación estratificada en función de la presencia de los criterios de riesgo. El tratamiento se inició en la randomización y los eventos y adherencia a tratamiento se registraron telefónicamente o mediante registros médicos. Compensando el carácter abierto del estudio, los eventos se asignaron por revisores ciegos al grupo de tratamiento asignado.
El objetivo primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa o empeoramiento de insuficiencia cardiaca, definida como hospitalización o necesidad de visita urgente y tratamiento diurético endovenoso. Los objetivos secundarios fueron los componentes del primario, mortalidad cardiovascular, el compuesto de mortalidad cardiovascular o IC y las hospitalizaciones totales por IC.
Como objetivos de seguridad se valoraron: hipotensión sintomática, hipoglucemia grave, cetoacidosis, infecciones urinarias o genitales, fascitis necrotizante y amputación no traumática.
Se reclutaron 1222 pacientes con edad media: 82.4 años; 49.4% mujeres; FEVI media 54.9%; FG medio 56 ml/min/m2. Por criterios de riesgo, 43.9% eran diabéticos, 17% presentaban FEVI≤40% y 88.6% insuficiencia renal moderada.
Las características de los 2 grupos fueron equilibradas, excepto mayor prevalencia de enfermedad coronaria y niveles de NTproBNP en el grupo de dapagliflozina. En ambos brazos, más de un tercio de los pacientes estaban tratados con betabloqueantes.
El tiempo medio desde el implante de TAVI a la randomización fue de 2 días.
En el grupo tratado con dapagliflozina se observó una reducción del 28% en el compuesto primario (HR 0.72; IC 95%:0.55-0.95, p=0.02), fundamentalmente a expensas de una reducción del empeoramiento de IC (HR 0.63; IC 95%:0.45-0.88), sin diferencias significativas en la mortalidad total (HR 0.87; IC 95%:0.59–1.28).
Respecto al empeoramiento de IC, el tratamiento activo redujo las hospitalizaciones (7.4 vs 10.7%, HR 0.68; IC 95%:0.46-0.99) y la necesidad de visitas urgentes con tratamiento diurético endovenoso (2.8 vs 6%, HR 0.46; IC 95%:0.26-0.82).
Globalmente, dapagliflozina redujo el total compuesto de hospitalizaciones por IC y mortalidad cardiovascular (RR 0.67; IC 95%: 0.47-0.95) sin reducción significativa en ésta última (4.5 vs 5.3%, RR 0.81; IC 95%:0.49-1.35).
En el análisis por subgrupos el beneficio fue consistente e independiente de la edad, la presencia de diabetes, FEVI e insuficiencia renal.
Respecto a la seguridad, se apreció un aumento significativo del riesgo de infecciones genitales (1.8 vs 0.5%, p=0.03) e hipotensión (6.6 vs 3.6%, p=0.01) en el grupo tratado con dapagliflozina con necesidad de suspensión de tratamiento en el 6.1% de los pacientes. No se observaron diferencias en amputaciones, cetoacidosis o infecciones urinarias graves. Al año, la adherencia a dapagliflozina fue del 82% y al tratamiento estándar del 89.8%.
En conclusión, el ensayo DapaTAVI aporta nuevas evidencias a favor del uso de iSGLT2 en pacientes con estenosis aórtica severa tratada con TAVI y alto riesgo residual de insuficiencia cardiaca y confirma la seguridad del tratamiento en una población de pacientes de edad muy avanzada.
Referencias:
David Crémer Luengos
