Fundamentos y objetivos de la cardioneuroablación
La cardioneuroablación es un procedimiento de ablación endocárdica realizado mediante catéter de radiofrecuencia cuyo objetivo principal es producir una denervación vagal significativa y duradera. A través de la modulación del sistema nervioso autónomo, se busca corregir el desequilibrio entre el tono vagal y simpático en aquellos pacientes que presentan manifestaciones clínicas derivadas de un exceso de actividad parasimpática.
El procedimiento nació del estudio de la fibrilación auricular en corazones estructuralmente sanos, cuando se desarrolló un sistema de análisis espectral de la señal eléctrica intracardíaca capaz de distinguir entre dos tipos de miocardio auricular: el miocardio compacto, con conducción homogénea y espectro regular, y el denominado miocardio fibrilar o AF nest, caracterizado por señales fraccionadas y de alta frecuencia que representan la interfaz neuromiocárdica, es decir, zonas donde fibras nerviosas se interponen entre las células miocárdicas alterando su conductividad. Al eliminar estos focos, no solo se estabilizaba eléctricamente la aurícula, sino que se modificaba de forma sustancial el equilibrio autonómico del paciente.
La base anatómica que sustenta la eficacia del procedimiento reside en la organización del sistema parasimpático cardíaco: las neuronas posganglionares son extremadamente cortas y sus cuerpos celulares se encuentran en los propios ganglios paracardíacos, dentro de la musculatura auricular. Esto significa que la aplicación de radiofrecuencia en el endocardio auricular no solo daña fibras terminales, sino que destruye directamente los cuerpos neuronales parasimpáticos, lo que explica la durabilidad de los efectos observados a largo plazo.
Desde el punto de vista fisiológico, la acetilcolina ejerce un efecto arritmogénico sobre los miocitos auriculares -acortando el potencial de acción e hiperpolarizando la célula- que no se reproduce en el miocardio ventricular, dado que los receptores muscarínicos y los canales de potasio Kir 3.1 y 3.4 están prácticamente ausentes en los ventrículos. Este principio explica por qué la fibrilación auricular de origen vagal puede tratarse mediante cardioneuroablación y por qué el procedimiento no compromete la función ventricular.
Indicaciones, resultados y seguridad
Las indicaciones del procedimiento incluyen el síncope vasovagal de tipo cardioinhibitorio -tanto el reflejo como el situacional-, la hipersensibilidad del seno carotídeo, el bloqueo auriculoventricular funcional, la disfunción del nodo sinusal, la fibrilación auricular de origen vagal, la bradicardia familiar y el síndrome de sobreentrenamiento. Se destaca que, aunque las guías clínicas restringen ciertos tratamientos a pacientes mayores de 40 años, los datos disponibles muestran resultados similares en pacientes más jóvenes, lo que amplía potencialmente el espectro de beneficiarios.
Los resultados acumulados en la literatura son favorables. Un metaanálisis reciente que incluyó 28 estudios y 1.153 pacientes reportó una tasa global de recurrencia inferior al 6%. En series propias con seguimiento a 60 meses, más del 90% de los pacientes tratados con control de estimulación vagal permanecieron libres de síncope, frente a aproximadamente el 70% en los procedimientos realizados sin dicho control. Estos datos fueron reproducidos en el primer ensayo aleatorizado sobre cardioneuroablación, que además mostró resultados superiores a los obtenidos con marcapasos convencional.
En cuanto a la seguridad, los estudios de seguimiento con Holter a dos años demuestran que la reducción del tono vagal se mantiene en el tiempo sin provocar una hiperactivación simpática compensatoria; al contrario, el tono simpático también desciende de forma proporcional, lo que sugiere un reequilibrio autonómico global. Como dato indirecto de seguridad, se constata una reducción significativa de las extrasístoles ventriculares en pacientes sometidos al procedimiento, a pesar de que la ablación se realiza exclusivamente en las aurículas. La similitud técnica con la ablación de fibrilación auricular -cuya asociación con reducción de mortalidad ha sido demostrada en grandes estudios- refuerza la hipótesis de que la cardioneuroablación puede realizarse con un perfil de riesgo favorable en una amplia población de pacientes.
Carlos Thiene Pachón
