Canalopatías raras en niños y adultos, el consenso EHRA 2026 sobre diagnóstico y tratamiento

Un recién nacido con bradicardia sinusal y un bloqueo auriculoventricular 2:1 que nadie sabe explicar. Un niño de ocho años tratado durante años de una epilepsia que no lo es. Un adolescente con parada cardíaca recuperada y una ergometría rigurosamente normal. Las canalopatías raras se presentan así, y en las guías vigentes apenas aparecen. El consenso EHRA 2026, publicado en Europace [1], viene a llenar ese hueco.

Es un documento de consenso clínico de la European Heart Rhythm Association, elaborado con la Association of Cardiovascular Nursing and Allied Professions y avalado por la Association for European Paediatric and Congenital Cardiology. Reúne 90 consejos prácticos sobre catorce cuadros distintos, desde la vida fetal hasta la edad adulta, y muchos de esos síndromes tienen una prevalencia por debajo de 1 caso por cada 100.000 personas.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora sobre las canalopatías raras
2. Cómo está construido el consenso y por qué importa
3. Lo que cambia en el niño con una canalopatía conocida
4. Calmodulinopatía, Andersen-Tawil y Timothy
5. Los cuadros del calcio, triadina, CRDS y TVPC atípica
6. Conducción, Purkinje, fibrilación auricular y metabolopatías
7. Del feto a la autopsia molecular
8. Las dosis pediátricas, en una sola tabla
9. Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica

Lo que sabíamos hasta ahora sobre las canalopatías raras

La guía ESC 2022 de arritmias ventriculares y prevención de la muerte súbita dedica un capítulo a la enfermedad eléctrica primaria [2]. Ese capítulo cubre siete entidades: fibrilación ventricular idiopática, síndrome de QT largo, síndrome de Andersen-Tawil tipo 1, síndrome de Brugada, repolarización precoz, taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) y síndrome de QT corto. Nada más.

De la calmodulinopatía, de la enfermedad por triadina, del síndrome de Timothy, del síndrome de déficit de liberación de calcio o de los complejos prematuros multifocales del Purkinje no hay apartado. CALM1-3 y TRDN aparecen sólo como una frase dentro del capítulo de TVPC, y esa frase dice que no está claro si son entidades arrítmicas distintas [2].

Y en la única de estas enfermedades que la guía sí desarrolla, el Andersen-Tawil, las seis recomendaciones que ofrece llevan nivel de evidencia C, todas: dos de clase I, tres de clase IIa y una de clase IIb [2]. Ése es el punto de partida.

En 2025, una revisión de Heart Rhythm reunió por primera vez los síndromes ultrarraros, definidos allí por una prevalencia inferior a 1 por 50.000, y lo dijo sin rodeos: la anécdota, la opinión experta y las series retrospectivas pequeñas son todo lo que hay [3]. Lo que faltaba, entonces, no era conocimiento nuevo: era un documento que ordenara el que existe y que se atreviera a decir qué hacer con el niño que tienes delante.

Cómo está construido el consenso y por qué importa

El marco de asociaciones gen-enfermedad procede del consorcio ClinGen, el mismo que ordena el consenso internacional de pruebas genéticas en cardiología [6]. Los genes controvertidos se excluyeron a propósito, y los consejos se sometieron a votación en línea siguiendo la terminología de la ESC para documentos de consenso.

Cada consejo lleva al lado un símbolo que dice de dónde sale. Hay dos orígenes posibles: dato publicado, con tres escalones que van del ensayo aleatorizado de alta calidad al estudio observacional grande, y opinión de expertos, con dos umbrales, consenso fuerte cuando el acuerdo supera el 90% y consenso cuando supera el 70%.

Merece la pena mirar el reparto, porque es la información más honesta del documento. De los 90 consejos, 80 son consenso fuerte y 10 son consenso. Ninguno, ni uno solo, se apoya en un dato publicado. Los tres escalones de dato publicado están definidos en la leyenda y no llegan a usarse nunca.

Eso no resta valor al texto: lo sitúa. El propio documento avisa de que no pretende ser una guía, sino un apoyo para la decisión clínica. Cuando cites uno de estos consejos en un informe, conviene que escribas «consenso de expertos» y no «recomendación de guía», porque no son lo mismo y el paciente y su familia merecen saber sobre qué se está decidiendo.

Lo que cambia en el niño con una canalopatía conocida

Antes de entrar en lo raro, el consenso repasa lo que el pediatra ve distinto en las tres canalopatías de siempre. En el QT largo, el bloqueo auriculoventricular 2:1 funcional aparece en los casos graves, la bradicardia fetal y las torsades pueden ser la primera manifestación, y el riesgo se reparte por sexo y genotipo: los varones con LQT1 tienen más riesgo que las mujeres, y en LQT2 y LQT3 ocurre al revés. Un evento cardíaco en el primer año de vida marca alto riesgo de recurrencia, sea cual sea el genotipo.

En el Brugada, el gen asociado sigue siendo sólo SCN5A y los síntomas suelen aparecer hacia los 40 años; cuando se presenta en la infancia, suele ser durante un episodio febril, y puede debutar con trastornos de conducción graves antes de que aparezca el patrón tipo 1. En la TVPC, el gen implicado es RYR2, la edad media del primer síntoma son los 8 años y una de las presentaciones más frecuentes es una epilepsia mal diagnosticada.

De ahí salen consejos concretos: betabloqueantes desde el nacimiento en el QT largo y en la TVPC, con preferencia por nadolol y propranolol; mexiletina añadida en LQT3 y también en LQT2, con una prueba de carga oral que ayuda a identificar a quién le va a servir; denervación simpática cardíaca izquierda precoz si el betabloqueante no basta o no se tolera; y, cuando hay que implantar un desfibrilador automático implantable (DAI) en un niño, programarlo con una única zona alta de fibrilación ventricular.

El síndrome de Jervell y Lange-Nielsen, la forma recesiva del QT largo que se acompaña de sordera, necesita dosis altas: nadolol de 1,5 a 2 mg/kg/día o propranolol de 2,5 a 4 mg/kg/día. Un QTc por encima de 550 ms identifica a los de alto riesgo de muerte súbita.

Calmodulinopatía, Andersen-Tawil y Timothy

La calmodulinopatía es la que más ha cambiado. El consejo operativo es sencillo y afecta a tu consulta de mañana: los genes CALM1, CALM2 y CALM3 deben analizarse en todo caso índice de QT largo y de TVPC, y se consideran hallazgos secundarios accionables cuando aparecen por casualidad en una secuenciación hecha por otro motivo. El registro internacional, con 140 pacientes (97 casos índice y 43 familiares, mediana de edad 10,8 años), muestra que el 74% están sintomáticos [4].

Y muestra algo más: el cuadro se está suavizando conforme se diagnostican más casos. Frente a la cohorte reunida hasta 2019, los eventos cardíacos bajaron del 85% al 61% (p = 0,001) y la muerte súbita del 27% al 9% (p = 0,008) [4]. Aun así, el fenotipo de QT largo por CALM, que es el más frecuente (74 de 140 pacientes, con un QTc de 560 ± 79 ms), sigue teniendo un 49% de eventos arrítmicos mayores y un 15% de muertes súbitas a una mediana de 1,7 años de edad.

Conviene no leerla como una canalopatía pura: el 30% de estos pacientes tienen una miocardiopatía o una cardiopatía congénita asociada. El tratamiento aconsejado es betabloqueante no selectivo a la dosis máxima tolerada y, en los de alto riesgo, triple terapia con denervación simpática y bloqueador de los canales de sodio. Lo interesante es dónde se detiene el consenso: no sabe si hay que implantar un DAI al paciente asintomático con signos de inestabilidad eléctrica, y lo dice.

En el Andersen-Tawil hay un consejo que sí cambia decisiones y que conviene tener memorizado: la amiodarona no se aconseja. La cifra que hay detrás procede de la mayor cohorte publicada, 118 pacientes de 57 familias seguidos una mediana de 6,2 años, con una probabilidad acumulada de primer evento arrítmico grave del 7,9% a los 5 años [5]. En esa serie, el síncope previo multiplicó el riesgo por 4,54 y la TV sostenida documentada por 9,34, pero la amiodarona lo multiplicó por 268 (IC 95% 20,5-3.507; p menor de 0,001).

El resto de esa serie explica el enfoque del consenso. Sin tratamiento, la tasa de eventos fue de 1,24 por 100 personas-año; con betabloqueante solo, 1,37; con betabloqueante más un antiarrítmico de clase Ic, 1,46. Es decir, los fármacos reducen la carga de extrasístoles pero no han demostrado prevenir la muerte súbita, y con amiodarona la tasa se disparó a 24,00 por 100 personas-año [5]. Aun así, la primera línea aconsejada sigue siendo betabloqueante no selectivo, con flecainida si hay síntomas, acetazolamida y potasio para la parálisis periódica, y verapamilo cuando el betabloqueante no se tolera.

El síndrome de Timothy se asocia a variantes de CACNA1C en el exón 8A y hay menos de 70 pacientes publicados. Debuta antes de los 2 años con un QTc que a menudo supera los 600 ms y bloqueo auriculoventricular 2:1 funcional, y se acompaña de sindactilia, infecciones de repetición, hipoglucemia y discapacidad intelectual. Los betabloqueantes funcionan sólo en parte y la mexiletina es una opción añadida; el DAI se aconseja cuando el QTc supera los 550 ms pese al betabloqueante.

Los cuadros del calcio, triadina, CRDS y TVPC atípica

La enfermedad por TRDN es recesiva, se han descrito menos de 40 familias y se presenta como una TVPC o un QT largo de inicio muy precoz. Los datos disponibles hablan de síncope hasta en el 25% de los pacientes y parada cardíaca hasta en el 77%. El betabloqueante a dosis plena sólo es parcialmente eficaz, así que el consenso aconseja pasar pronto a flecainida y valorar la denervación simpática en los refractarios.

Entre las formas raras de TVPC, las variantes de CASQ2 explican del 5 al 10% de los casos, y TECRL se asocia a un cuadro complejo con arritmias auriculares y prolongación del QT. El consejo práctico es que el panel genético del niño con sospecha de TVPC atípica incluya CASQ2, TRDN, KCNJ2, CALM1-3 y TECRL, y que la ergometría se repita dos veces al año para comprobar que el tratamiento funciona.

El síndrome de déficit de liberación de calcio (CRDS) es el que más debería cambiar tu forma de leer una ergometría. Se debe a variantes de RYR2 con pérdida de función, justo lo contrario del mecanismo de la TVPC clásica, y por eso la prueba de esfuerzo puede no provocar nada. Se presenta como síncope inexplicado o parada cardíaca sin cardiopatía estructural ni desencadenante identificable. Lo que puede desenmascararlo es un protocolo electrofisiológico específico, con una salva larga, una pausa larga y un extraestímulo muy acoplado, y también se ha descrito una alteración del segmento ST en el primer QRS tras una racha rápida. Los betabloqueantes no son primera línea; la flecainida sí se aconseja, y la quinidina figura como consenso.

Conducción, Purkinje, fibrilación auricular y metabolopatías

La enfermedad de conducción progresiva del niño se asocia sobre todo a SCN5A, y también a HCN4, ANK2 y NKX2-5. El tratamiento es el marcapasos en el bloqueo avanzado, buscando estimulación auricular siempre que sea posible; en las arritmias auriculares de estos pacientes el betabloqueante apenas sirve, la quinidina puede ser eficaz y a veces hay que ablacionar pronto.

Los complejos prematuros multifocales relacionados con el Purkinje (MEPPC) se detectan pronto en la vida como una carga altísima de ectopia ventricular que se suprime con el ejercicio, con QRS estrecho y deflexión inicial rápida. Es un cuadro autosómico dominante de penetrancia incompleta cuyos mecanismos celulares siguen sin aclararse. La flecainida es lo primero, la quinidina la alternativa, y hay un consejo que a menudo se pasa por alto: se trata al familiar genotipo positivo con más de un 10% de carga ectópica, y no se trata al que es genotipo positivo y fenotipo negativo.

La fibrilación auricular antes de los 20 años es rara, con una prevalencia de 7,5 por 100.000, y casi nunca es un diagnóstico final. En una serie de más de 1.500 casos pediátricos, el 10% tenía además una taquicardia supraventricular clínica y el 39% de los estudiados con electrofisiología tenía sustrato de taquicardia supraventricular [7]. De ahí el consejo de descartar siempre una canalopatía o una taquicardia supraventricular subyacente, y de ablacionarla cuando es la causa. En la fibrilación auricular genética persistente o permanente se aconseja control de frecuencia sobre control del ritmo, y la indicación de anticoagulación a largo plazo se declara desconocida, con una tasa de complicaciones tromboembólicas de hasta el 2% anual.

Del capítulo metabólico, lo que se traduce en órdenes concretas es el déficit de TANGO2: evitar el ayuno y la fiebre, que son los desencadenantes de la crisis metabólica con rabdomiólisis y prolongación del QT, y pautar complejo vitamínico B a diario. En las laminopatías, el niño portador de una variante patogénica en LMNA debe someterse a imagen cardíaca y a electrocardiograma en reposo y ambulatorio aunque no tenga fenotipo, y conviene recordar que la calculadora de riesgo validada en el adulto no lo está por debajo de los 16 años. En las miocardiopatías dilatadas y no dilatadas del niño, el consenso adapta el enfoque de la guía ESC 2023 de miocardiopatías [8]: estudio genético para identificar los genotipos de alto riesgo y resonancia magnética cardíaca siempre que sea posible.

La taquicardia ectópica de la unión congénita cierra el repaso, y merece una advertencia diagnóstica: el neonato puede presentarse con una frecuencia sólo ligeramente por encima de lo normal y pasar desapercibido, o confundirse con extrasistolia por la irregularidad al alternar con el ritmo sinusal. Junto a la amiodarona y el propranolol, los datos recientes apoyan la ivabradina.

Del feto a la autopsia molecular

El apartado fetal es de los más útiles porque casi nadie lo tiene sistematizado. Una bradicardia sinusal por debajo de 110 latidos por minuto o por debajo del percentil 3, y un bloqueo auriculoventricular 2:1 con citomegalovirus y lupus materno descartados, obligan a sospechar un QT largo de inicio fetal; las torsades suelen observarse con QTc por encima de 600 ms. Ante esa sospecha se retiran los fármacos que prolongan el QT de la madre, se corrigen las alteraciones electrolíticas y el déficit de vitamina D, y si aparecen torsades se pautan betabloqueantes por vía materna. El parto debe atenderse en un centro con experiencia neonatal en estos síndromes.

En el otro extremo está la muerte súbita del niño. El consenso aconseja autopsia completa por un patólogo cardíaco experto, estudio toxicológico, y autopsia molecular que incluya no sólo los genes de canalopatía sino también los de miocardiopatía, por la posibilidad de una miocardiopatía oculta que mate antes de expresarse. A los familiares de primer grado se les deriva a una unidad especializada. Y hay un consejo que no es técnico y que también alcanzó consenso fuerte: ofrecer apoyo psicológico a la familia.

Integrar la autopsia molecular con la evaluación clínica experta de la familia aumenta el rendimiento diagnóstico un 50%, sobre todo cuando se emplean estudios de triangulación genética con el ADN de los padres y del niño fallecido. Aquí es donde el cardiólogo clínico y el genetista tienen que trabajar juntos o no funciona.

Las dosis pediátricas, en una sola tabla

Es, probablemente, lo que más vas a consultar. Son las dosis que el panel recoge para el niño, y conviene subrayar que se presentan como práctica pediátrica de expertos, no como pauta autorizada en ficha técnica.

Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica

Lo primero es una cuestión de lenguaje que tiene consecuencias. Estos 90 puntos son consejos, no recomendaciones con clase y nivel de evidencia, y todos salen de la opinión de un panel. Escribirlos en la historia como «recomendación de guía» le da a la familia y al siguiente médico una seguridad que el documento mismo no reclama. La fórmula honesta es «consenso de expertos, con acuerdo superior al 90%».

Dicho eso, hay tres cosas que sí puedes incorporar mañana sin esperar a nada:

• Amplía el panel genético de tus casos índice. CALM1-3 entra en todo QT largo y toda TVPC. No es un gen exótico: en la clasificación de ClinGen, CALM1, CALM2 y CALM3 tienen categoría de asociación definitiva con el QT largo [6].
• Retira la amiodarona de tu esquema mental del Andersen-Tawil. Es el único fármaco de todo el documento del que se dice explícitamente que no se aconseja, y la razón es un aumento del riesgo de dos órdenes de magnitud.
• Una ergometría normal no cierra el caso. Ante una parada inexplicada en un niño, el CRDS obliga a mantener abierto el estudio, con seguimiento y repetición de pruebas, en vez de etiquetar de fibrilación ventricular idiopática y archivar.

Y hay cuatro sitios donde el documento se detiene y dice que no sabe: si implantar un DAI en la calmodulinopatía asintomática con inestabilidad eléctrica, si anticoagular al niño con fibrilación auricular, si tratar con quinidina al paciente asintomático con QT corto, y cómo estratificar la laminopatía pediátrica. Esos huecos hay que trasladarlos tal cual a la conversación con la familia. Convertirlos en una decisión aparentemente respaldada es el error más fácil de cometer al leer un documento así.

Para nuestro entorno, la lectura práctica es de organización asistencial: estos pacientes pertenecen a una unidad de referencia de cardiopatías familiares, con cardiólogo clínico, electrofisiólogo, cardiólogo pediátrico, genetista y patólogo trabajando sobre el mismo caso. La conclusión del propio consenso apunta a lo mismo cuando reclama registros pediátricos multicéntricos: mientras no existan, el conocimiento seguirá dependiendo de que unos pocos centros vean muchos casos y los compartan.

Mensajes clave

• El consenso EHRA 2026 ordena por primera vez el diagnóstico y el tratamiento de catorce síndromes arrítmicos hereditarios muy raros, desde la vida fetal hasta la edad adulta, con 90 consejos prácticos.
• Los 90 consejos son opinión de expertos: 80 con acuerdo superior al 90% y 10 con acuerdo superior al 70%. Ninguno se apoya en un dato publicado.
• Tres consejos cambian decisiones hoy: analizar CALM1-3 en todo caso índice de QT largo y de TVPC, no usar amiodarona en el síndrome de Andersen-Tawil y no cerrar el estudio de una parada inexplicada porque la ergometría sea normal.
• El documento aporta un cuadro de dosis pediátricas para los nueve fármacos que se emplean en estos cuadros, presentado como práctica del panel y no como pauta autorizada.
• En la muerte súbita del niño, la autopsia molecular debe incluir genes de miocardiopatía además de los de canalopatía, y el apoyo psicológico a la familia figura entre los consejos con consenso fuerte.

Relevancia y aplicación clínica

La utilidad de un documento como éste no está en que resuelva la incertidumbre, porque no puede: está en que la ordena. Hasta ahora, el cardiólogo que se encontraba con una calmodulinopatía o con un síndrome de Timothy tenía que reconstruir el estado del conocimiento a partir de series de diez pacientes dispersas en quince años. Ahora tiene un punto de partida único, con el gen, el rasgo delator, la primera línea de tratamiento y, sobre todo, la frontera declarada de lo que nadie sabe.

Lo que sí obliga a cambiar es el umbral de sospecha. Muchos de estos cuadros se diagnostican tarde porque no se piensan: la TVPC que lleva años tratada como epilepsia, la taquicardia ectópica de la unión que pasa por extrasistolia, el CRDS que la ergometría no destapa. La lista de rasgos delatores que reúne el consenso es, en la práctica, una lista de errores diagnósticos frecuentes, y leerla con esa clave rinde más que memorizarla.

Queda una advertencia de método que conviene no perder de vista. Cuando el respaldo de una decisión es la opinión de un panel, la comparación con la ficha técnica cobra más peso, no menos: ninguna de las dosis pediátricas que recoge el documento es una pauta autorizada, y la responsabilidad de indicarlas es de quien las prescribe. En las canalopatías raras, donde el ensayo aleatorizado no va a llegar nunca porque no hay pacientes suficientes, la única alternativa razonable a la opinión ordenada es el registro prospectivo, y por eso el consenso lo pide con tanta insistencia.

Preguntas frecuentes

¿Qué se considera una canalopatía ultrarrara?
El consenso trabaja con síndromes cuya prevalencia estimada está por debajo de 1 caso por cada 100.000 personas. Una revisión previa de la literatura utilizaba un umbral algo distinto, inferior a 1 por 50.000. En ambos casos hablamos de enfermedades que un cardiólogo general puede no ver nunca y que un centro de referencia ve varias veces al año.

¿Por qué no se debe usar amiodarona en el síndrome de Andersen-Tawil?
Porque bloquea la corriente rectificadora de entrada de potasio, que es justo la que ya está reducida en esta enfermedad. En la mayor cohorte publicada, con 118 pacientes, la amiodarona se asoció a un aumento del riesgo de arritmia grave con un cociente de riesgos de 268, y la tasa de eventos pasó de 1,24 a 24 por 100 personas-año.

¿Una prueba de esfuerzo normal descarta una canalopatía en un niño con síncope?
No. En el síndrome de déficit de liberación de calcio, causado por variantes de RYR2 con pérdida de función, la ergometría puede ser rigurosamente normal. Ante una parada cardíaca inexplicada conviene mantener el estudio abierto, repetir las pruebas en el seguimiento y valorar un protocolo electrofisiológico específico en un centro con experiencia.

¿Qué genes hay que pedir ante un niño con sospecha de TVPC atípica?
Además de RYR2, el consenso aconseja incluir CASQ2, TRDN, KCNJ2, CALM1, CALM2, CALM3 y TECRL, siempre con consejo genético. La presentación atípica, con prolongación del QT, arritmias auriculares o respuesta anómala al ejercicio, es la señal para ampliar el panel.

Bibliografía recomendada

1. Sarquella-Brugada G, Mazzanti A, Baban A, Campuzano O, Conte G, Crotti L, et al. Diagnosis and management of very rare primary arrhythmia syndromes in children and adults: a Clinical Consensus Statement of the European Heart Rhythm Association of the ESC and the Association of Cardiovascular Nursing & Allied Professions of the ESC, endorsed by the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology. Europace. 2026;28(8):euag184. PMID 42669047
2. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126. PMID 36017572
3. Roston TM, Bezzerides VJ, Roberts JD, Abrams DJ. Management of ultrarare inherited arrhythmia syndromes. Heart Rhythm. 2025;22(3):832-843. PMID 39154872
4. Crotti L, Spazzolini C, Nyegaard M, Overgaard MT, Kotta MC, Dagradi F, et al. Clinical presentation of calmodulin mutations: the International Calmodulinopathy Registry. Eur Heart J. 2023;44(35):3357-3370. PMID 37528649
5. Mazzanti A, Guz D, Trancuccio A, Pagan E, Kukavica D, Chargeishvili T, et al. Natural history and risk stratification in Andersen-Tawil syndrome type 1. J Am Coll Cardiol. 2020;75(15):1772-1784. PMID 32299589
6. Wilde AAM, Semsarian C, Márquez MF, Sepehri Shamloo A, Ackerman MJ, Ashley EA, et al. EHRA/HRS/APHRS/LAHRS Expert Consensus Statement on the state of genetic testing for cardiac diseases. Europace. 2022;24(8):1307-1367. PMID 35373836
7. El-Assaad I, Al-Kindi SG, Saarel EV, Aziz PF. Lone pediatric atrial fibrillation in the United States: analysis of over 1500 cases. Pediatr Cardiol. 2017;38(5):1004-1009. PMID 28374048
8. Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, Arbustini E, Barriales-Villa R, Basso C, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023;44(37):3503-3626. PMID 37622657