¿Podemos predecir el riesgo de muerte súbita cardiaca tras un infarto de miocardio?

La muerte súbita cardíaca representa una causa principal de mortalidad en pacientes con infarto de miocardio previo, principalmente debido a arritmias ventriculares peligrosas. Este estudio analiza datos de 140.204 pacientes post-infarto de miocardio para evaluar la eficacia de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo como predictor de riesgo de muerte súbita, comparando con un amplio rango de variables clínicas y demográficas en modelos estadísticos avanzados.

Introducción: Limitaciones en la identificación de riesgo

El implante profiláctico de un desfibrilador automático implantable (DAI) ha sido una práctica estándar para reducir el riesgo de muerte súbita en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo severamente reducida. Sin embargo, esta estrategia presenta limitaciones al no considerar adecuadamente a pacientes con fracción de eyección moderada o preservada, quienes también pueden tener un riesgo significativo de muerte súbita. Además, el número de DAIs implantados innecesariamente es considerable, lo que plantea la necesidad de mejorar la precisión de la estratificación de riesgo.

Metodología: Análisis de datos individuales de múltiples cohortes

Se utilizaron datos de 20 cohortes internacionales que incluyeron pacientes con antecedentes de infarto de miocardio y/o miocardiopatía isquémica, con fracción de eyección reducida (<50%). Los pacientes se clasificaron en tres grupos: aquellos con DAI y fracción de eyección ≤35%, pacientes sin DAI y fracción de eyección ≤35%, y pacientes sin DAI con fracción de eyección >35%. Se evaluó la capacidad predictiva de la fracción de eyección y otros factores, incluyendo características demográficas, historia médica, biomarcadores, electrocardiografía, ecocardiografía y, en un subgrupo, resonancia magnética cardíaca.

Resultados principales: Baja predictibilidad de la fracción de eyección

Durante un seguimiento promedio de 30 a 57 meses, la fracción de eyección mostró una baja capacidad predictiva para muerte súbita en los tres grupos, con valores de c-statistic que oscilaron entre 0,50 y 0,56. Incluso al incorporar variables adicionales en modelos de supervivencia paramétrica y de bosque aleatorio, la precisión predictiva no mejoró de manera significativa. Además, la resonancia magnética cardíaca no aumentó la capacidad de predicción de muerte súbita más allá de lo que proporcionaban fracción de eyección, edad y sexo.

Discusión: Implicaciones para la práctica clínica

Los resultados sugieren que la fracción de eyección por sí sola es insuficiente para una estratificación de riesgo precisa en pacientes con infarto de miocardio previo. La baja precisión de los modelos, incluso con múltiples variables, resalta la complejidad de predecir la muerte súbita cardíaca y sugiere que factores dinámicos y múltiples eventos interrelacionados pueden influir en el riesgo de manera que no se capturan con evaluaciones estáticas.

Conclusión: Necesidad de una reevaluación en la prevención de muerte súbita

Este estudio indica que, en pacientes con fracción de eyección severamente reducida, los modelos de estratificación de riesgo actuales son insuficientes para guiar decisiones personalizadas en la implantación de DAI. Dado el riesgo bajo de muerte súbita en muchos de estos pacientes, especialmente cuando se consideran terapias modernas para la insuficiencia cardíaca, los hallazgos sugieren que la práctica de implantes profilácticos de DAI en base únicamente a fracción de eyección ≤35% debería ser reevaluada. También cuestiona la utilidad de identificar pacientes con fracción de eyección >35% para una protección dirigida por DAI debido al bajo riesgo de muerte súbita.