Aproximación práctica para la caracterización de la miocardiopatía auricular en pacientes con fibrilación auricular

Comentario del Autor: David Filgueiras Rama

La fibrilación auricular representa una arritmia con alta prevalencia clínica y con expectativas de aumento progresivo a nivel global. Actualmente, las opciones terapéuticas disponibles, tanto a nivel farmacológico como intervencionista, tienen una eficacia limitada para conseguir un control eficaz del ritmo a medio y largo plazo. Parte de este problema puede atribuirse a las limitaciones de los tratamientos actuales y la necesidad de desarrollar terapias más avanzadas. Sin embargo, una revisión cuidadosa de la progresión de la fibrilación auricular sugiere que el grado de miocardiopatía auricular subyacente puede tener implicaciones directas en el éxito esperable de las estrategias de control del ritmo. 

El trabajo surge de la necesidad de una mejor clasificación de la fibrilación auricular que permita conocer el grado de miocardiopatía auricular subyacente cuando un paciente es diagnosticado con esta arritmia. Actualmente se utiliza un criterio temporal para relacionar la duración de los episodios de fibrilación auricular con las posibilidades de control de la arritmia mediante fármacos o ablación vía percutánea.  Sin embargo, la duración de episodios tiene limitaciones importantes de cara a inferir el daño auricular subyacente, ya que la progresión de este daño en el contexto de la fibrilación auricular es paciente-específico, de tal forma que, tras un mismo periodo de tiempo en fibrilación auricular, el daño que ha sufrido la aurícula será distinto entre un paciente y otro, lo cual condiciona una respuesta diferente al tratamiento. Además, en los pacientes con fibrilación auricular es común que tengan otras condiciones patológicas de base que pueden asociarse a daño auricular antes de haber tenido fibrilación auricular, de tal forma que, tras un episodio de fibrilación auricular, la enfermedad auricular subyacente de un individuo concreto le predispone a una mayor dificultad para el control eficaz del ritmo. 

Se ha avanzado en esta dirección con el esquema 4S-AF, que incluye una evaluación del sustrato auricular para clasificarlo en una de las cuatro categorías del esquema. Esto se alinea con las recomendaciones de las guías actuales respecto a una aproximación holística o integrada del manejo de la fibrilación auricular, que demuestra una mejora de los resultados clínicos. Sin embargo, la caracterización estructurada del esquema 4S-AF no incluye la evidencia que respalda la amplia variedad de comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular que podrían afectar al sustrato auricular. Además, la caracterización del sustrato auricular requiere una integración organizada del remodelado eléctrico, estructural y fibrótico involucrados, para poder proporcionar una evaluación más sistemática de la miocardiopatía auricular subyacente.

En este trabajo, la estrategia utilizada para abordar este problema se basó en el estudio de los datos disponibles en la literatura científica para relacionar distintas variables clínicas, valores de biomarcadores y parámetros de pruebas complementarias con el grado de daño auricular determinado en estudios histológicos. De hecho, los datos histológicos representan el estándar de referencia para determinar el grado fibrosis, lo cual supone un indicador de daño. En el supuesto de que una variable clínica, biomarcador o parámetro de prueba complementaria no permitiese su correlación con datos histológicos, se utilizó la información de pruebas como la resonancia magnética y la cartografía de voltaje como subrogados de la fibrosis esperable en el estudio histológico. Con esta estrategia, se consiguieron identificar variables clínicas, biomarcadores y parámetros de pruebas complementarias que, en función de su disponibilidad en el entorno clínico donde se utilicen, permiten obtener de forma más personalizada información sobre el grado de daño auricular subyacente de los pacientes con fibrilación auricular. 

Tras el estudio realizado, el documento propone una caracterización práctica del grado de miocardiopatía auricular a partir de tres pasos que comienzan con una evaluación clínica básica (paso 1), seguida de una evaluación complementaria del paciente ambulatorio (paso 2, que incluye información disponible en la rutina clínica), y finalmente la inclusión de información más avanzada (paso 3) que puede estar disponible en centros especializados. Resulta importante resaltar que cada paso puede utilizarse de forma independiente o en combinación con los otros dos, lo cual permite a los médicos que trabajen en distintos entornos clínicos obtener una evaluación del grado de miocardiopatía auricular de los pacientes con fibrilación auricular. Con estos pasos es posible clasificar a los pacientes con fibrilación auricular en 4 estadios de miocardiopatía auricular que pueden usarse para estimar el éxito de una estrategia de control del ritmo que considere la realización de ablación.

Los autores también resaltan que serán necesarias nuevas series prospectivas para demostrar el valor clínico de la clasificación propuesta en este trabajo, no solo para el control de ritmo sino también para otros objetivos clínicos en los pacientes con fibrilación auricular. 

Referencias:

  1. Rev Esp Cardiol. - Practical approach for atrial cardiomyopathy characterization in patients with atrial fibrillation.

 

David Filgueiras Rama

David Filgueiras Rama

Cardiólogo. Doctor en Medicina con mención internacional y premio extraordinario de doctorado por la Universidad Autónoma de Madrid. Magister en Electrofisiología Cardiaca Diagnóstica y Terapéutica. Facultativo especialista en electrofisiología y arritmias en el Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid y jefe de grupo del laboratorio de Desarrollo Avanzado sobre Mecanismos y Terapias de las Arritmias en el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC). Su actividad investigadora se ha centrado en los mecanismos subyacentes a arritmias cardiacas complejas, especialmente en el campo de la fibrilación cardiaca.

@FilgueirasRama

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