La introducción de las troponinas de alta sensibilidad en la práctica clínica ha aumentado nuestra capacidad para detectar síndromes coronarios agudos, permitiendo el uso de protocolos de 0/1 hora (seriación de troponinas a la llegada del paciente y al cabo de una hora) en el servicio de urgencias, a diferencia de los clásicos protocolos de 0/3 horas.
El aumento de la sensibilidad también puede conducir a un aumento de los cateterismos cardiacos, revascularización percutánea y en consecuencia un aumento de los infartos tipo 4 (relacionados con la revascularización percutánea). Aunque la guía de la Sociedad Europea de Cardiología de síndrome coronario agudo sin elevación del ST de 2015 ya recogían el uso de estos protocolos abreviados, se necesitaba una mayor evidencia que respaldara su uso de manera habitual. El objetivo de este estudio es evaluar la utilidad clínica de un protocolo de 0/1 hora en comparación con el de 0/3 horas.
Se trata de un estudio aleatorizado prospectivo de no inferioridad en el que se compara la estrategia de 0/1 hora con la estrategia de 0/3 horas en los servicios de urgencias de 4 hospitales australianos. Los dos protocolos estudiados, con los puntos de corte de troponina T, se resumen en la imagen adjunta. El objetivo primario es muerte por todas las causas e infarto agudo de miocardio a los 30 días. La troponina de alta sensibilidad utilizada fue la troponina T Elecsys de 5ª generación (Roche). Los pacientes con cualquier alteración electrocardiográfica sugerente de isquemia fueron excluidos. Sí se incluyo a pacientes con enfermedad coronaria conocida y con revascularizaciones previas (tanto quirúrgicas como percutáneas).
Se analizaron 1642 pacientes en el protocolo de 0/1hora y 1646 en el protocolo de 0/3 horas. Los participantes del brazo de 0/1 hora fueron dados de alta con mayor frecuencia (45,1% vs. 32,3%; p<0,001) y su estancia en los servicios de urgencia también fue significativamente menor (4,6 horas vs 5,6 horas; p<0,001). En cuanto al objetivo primario de muerte e infarto de miocardio a los 30 días, el protocolo 0/1 hora fue no inferior al protocolo 0/3 horas (1% de muerte o infarto vs 1 % respectivamente; valor de p de no inferioridad=0,006). Tampoco hubo diferencias en cuanto a los ingresos a los 30 días. En el protocolo 0/1h con primera troponina T de entre 5-29 mg/L hubo una mayor tasa de coronariografía (7.1% en protocolo de 0/1 h vs 5.1%; p=0,044) y revascularización percutánea (2% en el protocolo de 0/1h vs 0,09%; p=0,01), pero también hubo una tasa más alta de daño cardiaco asociado a la revascularización (1% en el protocolo de 0/1h vs 1.6%; p=0,004).
Este estudio confirma la seguridad de los protocolos de 0/1 hora con troponina ultrasensible, con una tasa de eventos cardiovasculares <1% a los 30 días. La aplicación de estos protocolos reduce los tiempos de hospitalización en los servicios de urgencias, disminuyendo su congestión. Sin embargo, los puntos de corte propuestos contribuyen a aumentar el número de cateterismos y de revascularizaciones en pacientes con una troponina T 5-29 ng/L, sin un impacto en la mortalidad e infartos a los 30 días. Habrá que esperar los resultados a uno y dos años para saber si el aumento en el número de revascularizaciones contribuye a mejorar el pronóstico de estos pacientes.
Recientemente se ha publicado en New England Journal of Medicine los resultados del estudio COMPASS-MI. Este gran estudio también pone de manifiesto la seguridad de los protocolos de 0/1 hora tanto para troponina T como para troponina I. A diferencia del estudio comentado, el COMPASS-MI ofrece una calculadora para conocer el riesgo individual de un paciente de muerte o infarto a los 30 días según los valores de troponina a su llegada y a la hora.
Con toda la evidencia generada en el 2019 respecto a este tema, podemos asegurar que los protocolo de 0/1 hora son igual de seguros que los clásicos de 0/3 horas a los 30 días, reduciendo los tiempos de ingreso en el servicio de urgencias. Una de las principales cuestiones por resolver es si el aumento de cateterismos y revascularizaciones que se puede dar en el protocolo de 0/1 hora supone un beneficio para el paciente a medio y largo plazo, o por el contrario hay que fijar puntos de corte más altos.
Referencias:
- Circulation. - A Randomized Trial of a 1-Hour Troponin T Protocol in Suspected Acute Coronary Syndromes.
- Neumann JT, Twerenbold R, Ojeda F, Sörensen NA, Chapman AR, Shah ASV, et al. Application of High-Sensitivity Troponin in Suspected Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019 Jun 27;380(26):2529–40.
- Roffi M, Patrono C, Collet J-P, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de los síndromes coronarios agudos en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Revista Española de Cardiología. 2015 Dec;68(12):1125.e1-1125.e64.
Comentario del Dr. José María Viéitez Flórez
Licenciado en Medicina por la Universidad de Oviedo. Residente de 4º año de Cardiología en el Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
