La guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca es la primera que la Sociedad Europea de Cardiología dedica en exclusiva a esta materia, y ha escrito 131 recomendaciones sin asignar ni una sola a una profesión concreta. Eso no significa que no haya trabajo de enfermería y de fisioterapia dentro: significa que está repartido por todo el documento sin etiquetar. Esta píldora hace ese reparto.
Rehabilitación cardíaca Enfermería Fisioterapia Prevención secundaria Guías ESC 2026
1 La guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca casi no nombra a enfermería, y le encarga medio programa
La guía se publicó el 28 de agosto de 2026, de forma simultánea en European Heart Journal y en European Journal of Preventive Cardiology. Son 131 recomendaciones, 30 tablas y 675 referencias [1]. Ya repasamos las 131 recomendaciones y lo que cambia en la práctica clínica desde la perspectiva de quien indica y deriva. Este texto mira el mismo documento desde el otro lado: el de quien recibe al paciente, lo valora, lo entrena, lo educa y lo llama por teléfono cuando falta a la tercera sesión.
Conviene empezar por un dato que sorprende. En todo el cuerpo del documento, sin contar la bibliografía, la palabra «enfermería» aparece diez veces: dos en la lista de profesionales que componen el equipo, tres en citas de documentos previos de la Asociación de Enfermería Cardiovascular y Profesiones Afines de la ESC, tres en la filiación de autoras que trabajan en facultades de enfermería, una en una frase sobre telemonitorización y una sola en la que se dice quién hace el trabajo. Está en el apartado psicosocial, y dice que las intervenciones digitales las administra el personal de rehabilitación, es decir, enfermería. «Fisioterapia» aparece cuatro veces, siempre entre paréntesis, como ejemplo de lo que puede ser un especialista en ejercicio.
Y ahora las otras cifras del mismo documento. «Adherencia» aparece 112 veces. «Alfabetización en salud», 38. «Autocuidado» y «autogestión», 34 entre las dos. «Teach-back», 10. «Entrevista motivacional», 8.
La guía no reparte tareas por profesión porque la organización de los equipos varía mucho entre países y no le corresponde a un documento europeo decidirla. Pero el trabajo que describe, que es valorar, cribar, educar, motivar, vigilar, medir y perseguir, coincide con el que en la mayoría de las unidades españolas hacen enfermería y fisioterapia. La consecuencia práctica es que quien lea solo las tablas de recomendaciones se va a perder la mitad del documento que le afecta.
Una advertencia que va a hacer falta a lo largo de todo el texto. Cada vez que aparezca una clase de recomendación (I, IIa, IIb, III) y un nivel de evidencia (A, B1, B2, C), eso es literalmente lo que dice la guía. Cuando digamos quién ejecuta esa tarea en el día a día, eso es lectura de CardioTeca y va marcado como tal. La guía no lo dice, y no queremos ponerle en la boca palabras que no ha escrito.
2 Antes de la primera sesión: qué se valora y cuándo no se entrena
La valoración inicial es el bloque con más contenido de enfermería del documento. Debe recoger la historia cardiovascular, los procedimientos y la cirugía previa, las comorbilidades, los síntomas actuales y también los hábitos de vida, la cultura, el nivel educativo, el origen étnico y los determinantes sociales de la salud. En la mujer, la guía pide investigar de forma expresa los factores de riesgo propios del sexo femenino: diabetes gestacional, trastornos hipertensivos del embarazo, menopausia precoz, síndrome de ovario poliquístico y endometriosis.
Sobre la exploración, tres frases con consecuencias directas en la planta. La valoración de la cicatrización esternal y de las heridas quirúrgicas es de importancia capital en el paciente operado del corazón. En el paciente diabético que ha pasado por cirugía cardíaca, un protocolo de control glucémico estricto en el postoperatorio reduce las complicaciones. Y en el portador de un dispositivo implantado, el equipo tiene que conocer la programación, y muy en particular la frecuencia de corte a partir de la cual el desfibrilador administra terapia: sin ese dato, prescribir una intensidad de entrenamiento es prescribir a ciegas.
Lo que hay que medir en la valoración
| Dominio | Herramienta que propone la guía | Para qué sirve el resultado |
|---|---|---|
| Capacidad funcional | Prueba de esfuerzo cardiopulmonar como referencia; ergometría convencional; marcha de 6 minutos si no hay otra cosa | Estratificar el riesgo y fijar la intensidad de resistencia |
| Fuerza | Una repetición máxima, o mejor 10 repeticiones máximas | Fijar la carga del trabajo de fuerza |
| Actividad física habitual | Cuestionario, diario de actividad o acelerómetro | Punto de partida y objetivo de la intervención |
| Fragilidad | Escala de fragilidad de Edmonton, escala clínica de fragilidad, batería corta de rendimiento físico | Adaptar volumen, intensidad y trabajo de equilibrio |
| Estado nutricional | Mini Nutritional Assessment y su versión corta, antropometría, composición corporal si se dispone | Detectar desnutrición y sarcopenia antes de entrenar |
| Ánimo | HADS, PHQ-2 y PHQ-9, GAD-2 y GAD-7, CES-D, inventario de distrés cardíaco | Derivar, tratar y anticipar problemas de adherencia |
| Función sexual | Cribado en hombres y en mujeres | Recomendación de clase I con nivel de evidencia B2 |
| Herida quirúrgica | Valoración esternal y de la cicatrización | Condiciona el trabajo de miembro superior |
Sobre la fragilidad, una precisión. La guía remite a la versión original de 7 puntos de la escala clínica de fragilidad, que es la del trabajo que cita, mientras que la que se usa hoy de forma corriente es la revisada de 9 puntos. Si en la unidad ya se trabaja con la de 9, no hay que cambiar nada: es la misma escala actualizada. Y el dato que ordena el esfuerzo: la rehabilitación puede ser más beneficiosa en el paciente físicamente frágil, y sin embargo es precisamente el que menos acude.
La tabla de la que conviene tener una copia en la sala
La guía publica una tabla de contraindicaciones que es la más operativa de todo el documento para quien dirige la sesión. Separa tres cosas distintas: lo que impide hacer una prueba de esfuerzo y entrenar, lo que impide entrenar aunque la prueba se pueda hacer, y lo que no impide nada pero obliga a vigilar más.
| Contraindica prueba de esfuerzo y entrenamiento | Contraindica el entrenamiento | Riesgo aumentado: se entrena con vigilancia |
|---|---|---|
| Fase precoz del síndrome coronario agudo, primeros 2 días | Empeoramiento progresivo de la tolerancia al esfuerzo o disnea de reposo en los últimos 3 a 5 días | Aumento de más de 1,8 kg de peso en los últimos 1 a 3 días |
| Arritmias potencialmente mortales sin tratar | Isquemia significativa con esfuerzo de baja intensidad, menos de 2 MET o menos de 50 W | Descenso de la presión arterial sistólica con el esfuerzo |
| Insuficiencia cardíaca descompensada, durante la inestabilidad hemodinámica | Diabetes descontrolada | Clase funcional IV de la NYHA |
| Hipertensión no controlada | Embolia reciente | Arritmia ventricular compleja en reposo o con el esfuerzo |
| Bloqueo auriculoventricular avanzado | Tromboflebitis | Frecuencia cardíaca en decúbito supino mayor de 100 lpm |
| Miocarditis y pericarditis aguda | Fibrilación o flutter auricular de nueva aparición | Comorbilidad previa que limite la tolerancia al esfuerzo |
| Estenosis coronaria crítica | Estenosis aórtica sintomática | |
| Miocardiopatía hipertrófica con obstrucción grave | ||
| Enfermedad sistémica aguda | ||
| Trombo intracavitario |
Ganar más de 1,8 kg en uno a tres días es congestión hasta que se demuestre lo contrario, y se avisa antes de entrenar. Que la presión sistólica baje con el esfuerzo no es un dato menor, es un marcador de riesgo. Y la disnea de reposo o el empeoramiento de la tolerancia en los últimos días contraindican la sesión de hoy, no el programa entero.
Los números de seguridad, para la conversación con el paciente
La pregunta «¿y esto no es peligroso?» aparece en casi todas las primeras visitas, y tiene respuesta con cifras. La incidencia estimada de acontecimientos adversos graves relacionados con el ejercicio es de aproximadamente uno por cada 53.770 pacientes-hora en sesiones supervisadas a distancia. En el entrenamiento interválico de alta intensidad realizado en un centro sube a uno por cada 11.333 pacientes-hora. Y en el entrenamiento continuo de intensidad moderada realizado en un centro no se ha comunicado ningún acontecimiento adverso grave. La salvedad que hace la propia guía es que ningún estudio ha tenido potencia suficiente para detectar diferencias en complicaciones raras entre el domicilio y el centro.
3 La prescripción del ejercicio cambia de método: del porcentaje del pico al umbral
Este es el cambio conceptual más importante del documento y afecta de lleno a fisioterapia. Se abandona el porcentaje del esfuerzo pico como método preferente para fijar la intensidad de la resistencia. El motivo es fisiológico: cuando dos personas entrenan al mismo porcentaje de frecuencia cardíaca máxima o de consumo de oxígeno pico, sus respuestas reales varían enormemente entre individuos, mientras que a una fracción del umbral ventilatorio la respuesta es mucho más homogénea. La escala de MET se desaconseja de forma explícita para este fin: para la mayoría de los pacientes con enfermedad cardiovascular, trabajar a 4-6 MET sería supramáximo.
El problema evidente es que la mayoría de las unidades no dispone de analizador de gases. Para eso la guía ofrece dos ecuaciones validadas que estiman la frecuencia cardíaca de cada umbral a partir de la frecuencia de reposo y la máxima de una ergometría convencional:
Frecuencia cardíaca en el primer umbral ventilatorio = 4,866 + (0,405 × FC pico) + (0,542 × FC reposo)
Frecuencia cardíaca en el segundo umbral ventilatorio = −2,606 + (0,773 × FC pico) + (0,254 × FC reposo)
Proceden de un estudio transversal con 2.868 pacientes con enfermedad cardiometabólica de nueve países: se derivaron de 975 pruebas de esfuerzo cardiopulmonar y se validaron externamente en otras 1.893. La varianza explicada es de 0,77 para el primer umbral y de 0,88 para el segundo, con un error absoluto medio del 7,1% y del 5,0% en la validación externa [2].
El marco general de la prescripción
| Parámetro | Tras síndrome coronario agudo o en síndrome coronario crónico | Insuficiencia cardíaca crónica |
|---|---|---|
| Resistencia: frecuencia | ≥3 y hasta 5 días por semana | Subir de 2-3 a 3-5 días por semana |
| Resistencia: duración | 30-60 min por sesión | Subir de 15-30 a 45-60 min |
| Resistencia: intensidad | Moderada a moderada-alta | Moderada a moderada-alta; baja en casos seleccionados |
| Resistencia: volumen semanal | 1.000-2.000 kcal por semana | Más de 1.000 kcal por semana |
| Fuerza: frecuencia | ≥2 días por semana | ≥2 días por semana |
| Fuerza: series y repeticiones | ≥2 series por grupo muscular grande, 12-15 repeticiones | Subir hasta ≥2 series por grupo muscular grande, 8-15 repeticiones |
| Fuerza: intensidad | Miembro superior 30-70% de una repetición máxima; miembro inferior 40-80% | Subir progresivamente hasta el 40-60% de una repetición máxima |
| Musculatura inspiratoria | Sin datos | 3-5 días por semana o a diario, 20-30 min, del 30% al 60% de la presión inspiratoria máxima |
Intensidad moderada, en esta guía, significa 45-85% del consumo de oxígeno pico, 50-70% de la potencia pico, 55-90% de la frecuencia cardíaca pico, 40-85% de la reserva de frecuencia cardíaca o de 12 a 17 sobre 20 en la escala de Borg. En el paciente con capacidad muy baja, descompensación reciente o riesgo alto, se arranca desde el 40% del consumo de oxígeno pico, se sube gradualmente hasta el primer umbral ventilatorio (50-60%), que es el punto más seguro, y solo después, si se tolera, se acerca al segundo.
Mejor 10 repeticiones máximas que una. La guía prefiere valorar la relación carga-repeticiones con una prueba de 10 repeticiones máximas y estimar después la repetición máxima con ecuaciones, en lugar de buscar directamente la máxima, precisamente para evitar la maniobra de Valsalva durante la prueba.
Dos tercios y un tercio. La mayor parte de cada sesión es resistencia, en torno a dos tercios del tiempo total, y la fuerza se añade encima, en torno a un tercio.
La sensación subjetiva no sobra. Aunque la intensidad se fije de forma objetiva, hay que seguir preguntando: escala de Borg de 6 a 20 o test del habla para la resistencia, y escala OMNI-RES para la fuerza. Al principio del programa y tras cada cambio de intensidad, en cada sesión; después, una vez por semana.
Reevaluar la relación frecuencia-carga. En la insuficiencia cardíaca, donde la incompetencia cronotropa es frecuente, esa relación y la propia frecuencia máxima pueden cambiar mucho a lo largo del programa. Una prescripción de la primera semana deja de ser válida.
Un ejercicio distinto para cada factor de riesgo
La segunda idea nueva es que el ejercicio no se ajusta solo a la capacidad funcional, sino al factor de riesgo que se quiere modificar. Todo lo que sigue procede exclusivamente de metaanálisis:
| Objetivo | Qué ajustar en la prescripción |
|---|---|
| Obesidad | Volumen alto: 250-420 minutos por semana, hasta superar 2.000 kcal semanales. Con dieta hipocalórica, añadir fuerza de intensidad moderada en grupos musculares grandes para preservar masa muscular |
| Hiperglucemia en diabetes tipo 2 | Frecuencia alta, 5 o más días por semana, y 21 o más series semanales de fuerza |
| Hipertensión arterial | Sesiones de más de 30 minutos, que pueden fraccionarse; intensidad al menos moderada; 8 o más series de fuerza por sesión |
| Dislipemia | Aeróbico o combinado. Para bajar el colesterol total, más frecuencia semanal |
| Fragilidad | Fuerza en grandes grupos musculares a intensidad al menos moderada, junto al aeróbico, y ejercicios de equilibrio para prevenir caídas |
| Capacidad aeróbica baja | En insuficiencia cardíaca, cada incremento de más de 460 kcal semanales se asocia a un aumento medio del consumo de oxígeno pico de 2,6 mL/kg/min. Añadir fuerza al aeróbico mejora más que el aeróbico solo |
| Fuerza muscular baja | La mayor magnitud de efecto se obtiene al 70-79% de una repetición máxima, que corresponde a 6-8 repeticiones por serie |
Y una advertencia que llega en buen momento, ahora que casi todos los pacientes llevan un contador de pasos: aumentar la actividad física sin elegir la modalidad, es decir estimular la marcha con un pulsómetro y poco más, ha demostrado ser insuficiente para mejorar la mayoría de los factores de riesgo y de los biomarcadores cardiometabólicos. El podómetro sirve para mantener un estilo de vida activo, no para tratar una dislipemia.
Sobre el entrenamiento de fuerza de alta intensidad, la guía desmonta una creencia extendida: varios estudios han refutado que produzca mayor estrés cardiodinámico que el de baja intensidad, y los que los han comparado de forma directa no encontraron más acontecimientos adversos. La cautela se mantiene en la hipertensión no controlada o con cifras muy altas, donde no hay un análisis de seguridad específico. Y para el paciente muy debilitado aparece una alternativa que a veces se olvida: la electroestimulación muscular como forma de arrancar, con supervisión estrecha y precauciones específicas si es portador de un dispositivo implantado.
4 Educar de verdad: alfabetización en salud, teach-back y cambio de conducta
Este es el bloque con más recomendaciones propias de enfermería de toda la guía.
| Recomendación | Clase | Nivel |
|---|---|---|
| Autocuidado con técnicas de cambio de conducta: fijar objetivos y planificar, automonitorización y retroalimentación, apoyo psicológico y social | I | B1 |
| Educación con objetivos concretos sobre la enfermedad y el control de factores de riesgo | I | B1 |
| Tener en cuenta la alfabetización en salud y la digital, y establecer intervenciones para reforzarla | I | B2 |
| Intervenciones educativas en enfermedad coronaria y fibrilación auricular para reducir ansiedad y síntomas depresivos | IIa | B2 |
| Intervenciones psicoeducativas en el portador de desfibrilador para mejorar su calidad de vida | IIb | B2 |
| Método teach-back para mejorar la comprensión y el autocuidado | IIb | C |
El dato que justifica todo el bloque es demoledor: se estima que entre el 40% y el 80% de la información sanitaria que se da a un paciente se olvida de forma inmediata. De ahí el teach-back, que consiste en pedirle que explique con sus palabras lo que se le acaba de contar, corregir con suavidad lo que haya entendido mal y volver a comprobarlo, hasta que lo repita bien. La guía sugiere trocear la información en secciones cortas y hacer un teach-back al final de cada una antes de pasar a la siguiente [4].
La guía explica cómo trasladarlo al programa digital: combinándolo con consultas presenciales o por vídeo, y en el material escrito incluyendo preguntas de comprobación al final de cada apartado, de opción múltiple, que el paciente puede repetir hasta acertarlas todas. No es un examen: es la misma técnica puesta por escrito.
Alfabetización en salud: el techo silencioso de toda la educación
La alfabetización en salud es el conocimiento, la confianza y la comodidad para acceder a información sanitaria, entenderla, valorarla, recordarla y usarla. Una alfabetización baja se asocia de forma significativa a mayor mortalidad, más reingresos y peor calidad de vida en el paciente cardiovascular [5]. En una cohorte grande, cada punto de mejora en las escalas de alfabetización se acompañó de 12 a 20 minutos semanales más de actividad física ajustada por intensidad, y de una probabilidad entre un 24% y un 72% mayor de no ser fumador.
Las cuatro intervenciones que la guía recoge como eficaces para reforzarla se pueden montar sin presupuesto: implicar a la pareja o a un familiar en la educación, incorporar a pacientes veteranos como iguales, usar teach-back y ofrecer un seguimiento estructurado después del alta. Y una preocupación específica con la telerrehabilitación: la brecha digital no es solo tener o no tener internet, es también saber manejar el dispositivo y el flujo de información. Un programa digital que no la tenga en cuenta deja fuera justo a quien más lo necesita.
Cambio de conducta: la parte que no se improvisa
La guía se apoya en el modelo COM-B, que sostiene que para cambiar una conducta hacen falta tres cosas: capacidad (conocimiento y habilidades), oportunidad (factores externos que lo permitan) y motivación. La intervención eficaz fija objetivos y planifica acciones, sigue con automonitorización y retroalimentación, e incluye apoyo social.
Dos hallazgos prácticos. El primero: trabajar varias conductas a la vez funciona mejor que una sola. Una revisión sistemática con metaanálisis mostró que las intervenciones que buscaban cambiar varias conductas conjuntamente mejoraron a la vez la dieta, la actividad física, la adherencia a la medicación y el consumo de alcohol. El segundo: en una revisión general que incluyó a 865.000 personas con enfermedades no transmisibles, los componentes que más aportan son usar una fuente creíble, graduar las tareas, el acompañamiento humano y la personalización.
Para la conversación, la guía propone la entrevista motivacional con el marco de las cuatro herramientas: preguntas abiertas, afirmaciones, reflexiones y resúmenes. El tono, dice de forma expresa, debe ser no enjuiciador, no directivo y abierto.
Un metaanálisis de 73 estudios con 24.985 pacientes con enfermedad coronaria, de 60,5 años de media, mostró que la educación del paciente mejoró todas las conductas estudiadas: dejar de fumar, adherencia a la medicación, actividad física, dieta saludable y conocimiento de la enfermedad, tanto antes de los 6 meses como entre los 6 y los 12. Los programas de 3 meses o más mejoraron el conocimiento y la actividad física más que los cortos. Quienes mejoraron su dieta a corto plazo tuvieron el triple de probabilidad de mantenerla después, y la probabilidad de sostener la adherencia a la medicación y la actividad física se multiplicó por más de dos [3].
La educación iniciada durante el ingreso, antes del alta, aumentó el conocimiento y la calidad de vida y redujo el riesgo de reingreso en un metaanálisis de 32 ensayos con 6.057 participantes, con mejoras pequeñas pero significativas en colesterol LDL, presión arterial, asistencia al programa y adherencia a la medicación.
5 Los componentes que no son ejercicio, uno a uno
La guía insiste en que la expresión «rehabilitación cardíaca basada en ejercicio» debería desaparecer, porque el término ya implica por sí solo un abordaje multimodal. Y hay una frase que conviene subrayar en la planta: los componentes que no son ejercicio, es decir el consejo nutricional, el apoyo psicológico, la deshabituación tabáquica y la optimización del tratamiento farmacológico, pueden empezar sin esperar, aunque el paciente todavía no esté en condiciones de entrenar.
Tabaco
Es el componente con los datos más sólidos de todo el documento: la intervención de deshabituación es clase I con nivel A, y también lo es la farmacoterapia con terapia sustitutiva de nicotina, vareniclina, bupropión o citisina. El consejo conductual estructurado, individual o en grupo, para todos los fumadores, es clase I con nivel B1. La guía pide programas de al menos un mes de duración, porque las intervenciones más intensivas consiguen más abstinencia. Los cigarrillos electrónicos quedan en IIb con nivel C, como ayuda puntual, desaconsejando el uso simultáneo con tabaco convencional.
Lo que hay que recoger en la valoración está enumerado: tipo de producto (cigarrillos, puros, electrónicos, tabaco sin humo), frecuencia y duración del consumo, grado de dependencia a la nicotina, número de intentos previos y estrategias usadas, y motivación para dejarlo medida con los cinco estadios del cambio, que son precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. Y las barreras concretas: estrés, miedo a engordar y falta de apoyo social. El paciente con depresión o con enfermedad pulmonar necesita apoyo más intensivo.
Ánimo
La prevalencia estimada en el paciente cardíaco es del 31,3% para la depresión, del 32,9% para la ansiedad y del 57,7% para el estrés [6]. Conviene leer esas tres cifras con distinto peso: la de depresión procede de 68 estudios con 110.219 pacientes y la de ansiedad de 36 estudios con 72.374, mientras que la de estrés se sostiene sobre 5 estudios y 533 personas.
El cribado psicológico es clase I. La terapia cognitivo-conductual es clase I con nivel B1 en enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y portadores de desfibrilador. Las intervenciones basadas en atención plena entran como IIa B2 para reducir depresión, ansiedad, estrés y presión arterial. Y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son IIa B2 en la depresión mayor moderada o grave.
Aquí está la única frase del documento que asigna el trabajo de forma explícita: las intervenciones psicosociales digitales, que permiten ofrecer varias opciones según la preferencia del paciente y son de coste relativamente bajo, las administra el personal de rehabilitación, es decir, enfermería. La guía añade que, al menos en algunos países, las intervenciones psicológicas pueden ser aplicadas por profesionales de rehabilitación formados por un especialista en salud mental.
Nutrición y composición corporal
El consejo nutricional adaptado a las comorbilidades es clase I con nivel B1, y la dieta mediterránea o baja en grasa también. La guía baja al detalle de cómo se hace bien: valoración de los hábitos (ingesta calórica diaria, contenido de grasa y de sodio, número de comidas, hábitos de cocina, alcohol), reevaluación periódica a lo largo del programa y al menos tres sesiones centradas en nutrición. Recomienda además que el paciente identifique a un acompañante, familiar o amigo, que asista con él a esas sesiones.
Dos cifras que cambian la prioridad. La primera: en un estudio con 336 pacientes en fase II, el 47% estaba desnutrido o en riesgo de estarlo, y la desnutrición afecta al 60-69% de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, con más mortalidad y más reingresos. La segunda: el índice de masa corporal tiene alta especificidad pero baja sensibilidad, y no detecta el exceso de grasa en aproximadamente la mitad de los afectados. Un paciente con peso normal puede tener sarcopenia, y uno con sobrepeso puede tener obesidad sarcopénica.
Entran en la guía con clase IIa y nivel de evidencia A, junto a las medidas de estilo de vida, en pacientes con índice de masa corporal de 27 kg/m² o más con riesgo alto o enfermedad aterosclerótica establecida, o con obesidad. Pero entre el 25% y el 39% del peso perdido con estos fármacos es masa magra, y hasta la mitad de los pacientes los abandona en el primer año, sobre todo los más vulnerables. La respuesta que propone la guía es justamente lo que se hace en un programa de rehabilitación: dieta rica en proteínas, trabajo de fuerza y educación. Como referencia, 1,2-1,5 g de proteína por kg de peso y día para mantener masa muscular en el paciente con enfermedad aguda o crónica, y hasta 2,0 g/kg en enfermedad grave o desnutrición importante. Y en insuficiencia cardíaca, vigilar toda pérdida de peso involuntaria que supere el 5%.
Sexualidad
Es probablemente el componente que más se salta y el que la guía desarrolla con más detalle nuevo. La prevalencia global de disfunción sexual en el paciente cardiovascular se estima en el 62,6%. El cribado de la función sexual en hombres y en mujeres es clase I con nivel B2. La rehabilitación sexual en quien tiene disfunción es IIa B2, y el consejo sexual dentro del programa, IIa C.
No es un asunto menor de calidad de vida: en el varón con enfermedad cardiovascular, la disfunción eréctil multiplica por 1,55 el riesgo de infarto y por 1,25 el de mortalidad total. En la mujer, tener enfermedad cardiovascular multiplica por 1,51 el riesgo de disfunción sexual, y por 2,07 si ha habido infarto.
Lo que la guía pone sobre la mesa para la conversación es concreto: las ideas equivocadas sobre la actividad sexual y la cardiopatía, cuándo se puede reanudar, qué señales de alarma vigilar durante la actividad, y el efecto de la medicación cardiológica y psiquiátrica sobre la función sexual. Muchos pacientes temen, por simple falta de información, que la actividad sexual desencadene otro episodio.
160 minutos de ejercicio a la semana durante 6 meses, en forma de 40 minutos de aeróbico de intensidad moderada a vigorosa cuatro veces por semana, reducen la disfunción eréctil [7]. La dieta mediterránea apunta en la misma dirección, y el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico forma parte de los programas de rehabilitación sexual. Sobre el tratamiento farmacológico, la guía dice que los fármacos empleados para la disfunción eréctil, y cita el sildenafilo, son en general seguros en el paciente con cardiopatía estable, y que antes de indicarlos hay que valorar el riesgo cardiovascular individual y revisar las interacciones. La contraindicación absoluta con nitratos sigue vigente: el texto no la repite porque la da por sabida y remite al documento de consenso donde quedó establecida.
Medicación, comorbilidad y entorno
Usar el programa como marco para optimizar el tratamiento es clase I, y la educación sobre ese tratamiento es IIa B1. Tiene sentido operativo: con supervisión estrecha durante semanas, ajustar diuréticos, subir dosis, conciliar y desprescribir es mucho más viable que en una consulta trimestral. En el paciente que acaba de pasar una descompensación, la rehabilitación precoz es el escenario donde se vigila la congestión, se mantiene la euvolemia y se sigue titulando al alza [9].
La comorbilidad obliga a monitorizar más durante la sesión: frecuencia cardíaca, presión arterial, electrocardiograma, saturación de oxígeno y síntomas como disnea o fatiga, sobre todo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad renal crónica, la enfermedad musculoesquelética y el cáncer. El paciente con enfermedad renal crónica puede necesitar supervisión adicional por el equilibrio hidroelectrolítico.
Y una recomendación nueva que no estaba en ningún documento previo: el consejo sobre riesgo cardiovascular ambiental, con clase IIa y nivel C. Limitar la actividad al aire libre los días de alta contaminación y no entrenar junto a vías de tráfico denso; insonorizar en lo posible el domicilio; cortinas opacas, luz tenue por la tarde y menos pantalla antes de dormir; y con calor, hidratación, evitar el esfuerzo en las horas centrales y buscar sombra. Es consejo de vida diaria, del que se da en la sala mientras el paciente pedalea.
6 Que el paciente llegue y que se quede
La parte del documento que peor se lee no habla de fisiología. Entre el 9% y el 50% de los pacientes con indicación llega a participar, y en Europa hay una sola plaza por cada siete pacientes con cardiopatía isquémica. Sobre la situación en España, el registro AULARC ya había puesto cifras a un problema muy parecido.
Lo primero es un vocabulario que conviene no mezclar, porque son tres indicadores distintos y muchas unidades solo miden el primero:
| Indicador | Definición exacta de la guía |
|---|---|
| Inscripción | Que el paciente acuda a la primera visita |
| Adherencia | Porcentaje de las sesiones prescritas a las que acude |
| Finalización | Que acuda a la valoración de cierre del programa |
Y estas son las recomendaciones de captación, todas de clase I: que el médico responsable y el resto del equipo recomienden el programa de forma explícita (I B2); derivación automática desde la historia clínica electrónica, acompañada de una conversación con un profesional (I B2); que todo paciente reciba una invitación a la valoración inicial (I B2); y aumentar la disponibilidad de programas (I C).
En un estudio prospectivo y controlado con 2.635 pacientes ingresados por enfermedad coronaria en 11 hospitales, la derivación automática combinada con una conversación con un profesional multiplicó por 8,41 la utilización del programa: 85,8% de derivación y 73,5% de inscripción, frente al 32,2% y el 29,0% de la derivación habitual. La derivación automática sola alcanzó un cociente de 3,27 (70,2% y 60,0%) y la conversación sola, de 3,35 (59,0% y 50,6%) [8]. Ninguna de las dos por separado se acerca a lo que consiguen juntas.
Recibir una invitación para la valoración inicial se identificó además como determinante de la participación tanto en hombres (razón de posibilidades 4,22) como en mujeres (4,03).
Sobre la adherencia, las barreras que documenta la guía son de logística y de vida, no de fisiología: no percibir la necesidad, cansancio y dolor con el ejercicio, preferir entrenar en casa, conflictos con el horario laboral y falta de personalización del programa. En las mujeres que sí se inscriben, las mayores barreras son la distancia, el transporte y las responsabilidades familiares. Por eso adaptar el programa a la mujer es clase IIa, y la guía enumera medidas concretas: horarios flexibles, apoyo con el cuidado de los hijos, recursos de salud mental y telerrehabilitación supervisada, además de disparadores automáticos de derivación en la historia electrónica y mentoras que animen a participar. En el paciente mayor, tres ensayos apuntan a que el acompañamiento por pacientes veteranos formados y el apoyo tras el alta mejoran la inscripción, y que las sesiones en grupo aumentan la finalización.
Dónde se hace el programa
La guía ordena un vocabulario que estaba hecho un caos y le pone clase a cada modalidad: presencial en centro y la ingresada son clase I, la telerrehabilitación cardíaca y la híbrida son IIa, y la domiciliaria sin apoyo digital es IIb. La distinción es fina pero tiene consecuencias organizativas: lo que la guía respalda no es «que el paciente haga ejercicio en casa», sino que lo haga dentro de un programa que conserva todos los componentes esenciales, con un equipo responsable y con seguimiento a distancia.
Hay un requisito que conviene tener claro antes de montar nada: en el modelo de telerrehabilitación completa, la valoración inicial, la estratificación del riesgo y el cribado previo al ejercicio se siguen haciendo presencialmente en el centro. Y el equipo del programa sigue siendo el responsable, sea cual sea la modalidad. El mínimo de 24 sesiones en 12 semanas no cambia por hacerlo a distancia.
La guía distingue además dos formas de trabajar a distancia. La sincrónica, con conexión en tiempo real durante la sesión, permite seguimiento estrecho y es más adecuada para el paciente de riesgo alto, pero se asume que aumenta la carga de trabajo del equipo. La asincrónica, en la que los datos se revisan a intervalos o cuando salta una alerta, permite seguir a muchos pacientes a la vez, y es la que se ha estudiado sobre todo en pacientes estables de riesgo bajo. En el metaanálisis en red con 139 ensayos y 18.670 pacientes con insuficiencia cardíaca, todas las modalidades mejoraron el consumo de oxígeno pico por encima del umbral de relevancia clínica, pero solo la presencial redujo las hospitalizaciones y la mortalidad relacionadas con la insuficiencia cardíaca [10].
7 Lo que se puede montar mañana
Lo que sigue ya es lectura editorial de CardioTeca, no recomendación de la guía. Cinco cambios que caben en una unidad sin presupuesto nuevo.
Primero, la llamada antes del alta. La intervención con mayor efecto medido de todo el documento no es un protocolo de entrenamiento: es que la derivación salte sola desde el informe de alta y que alguien hable con el paciente antes de que se vaya. Esa conversación es enfermería en casi todos los hospitales españoles, y multiplica por ocho la participación.
Segundo, medir las tres cosas, no una. Cuántos se inscriben, qué porcentaje de las sesiones prescritas hacen y cuántos llegan a la valoración final. La adherencia media documentada en la literatura es de 12,5 sesiones de las 36 prescritas [11]. Si no se cuenta, no se sabe si el programa funciona.
Tercero, cambiar la hoja de prescripción. No hace falta comprar un analizador de gases para dejar de prescribir por porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima. Con la frecuencia de reposo y la máxima de una ergometría convencional, las dos ecuaciones de la guía dan una estimación con un error medio por debajo del 7%. Es un cambio de cinco minutos en una hoja de cálculo que mejora todas las prescripciones de la unidad.
Cuarto, un teach-back al final de cada sesión educativa. Cuesta dos minutos, no requiere material y es la respuesta directa al hecho de que entre el 40% y el 80% de lo que se explica se olvida enseguida.
Y quinto, poner las tres preguntas que nadie hace. El cribado de la función sexual es clase I. El cribado psicológico es clase I. La valoración nutricional detecta desnutrición o riesgo en casi la mitad de los pacientes de fase II. Son tres preguntas que caben en la primera visita y que cambian el plan de tratamiento de bastantes pacientes.
Conviene separar lo que depende de cada equipo de lo que depende de una decisión de organización. Un documento que fija un mínimo de 24 sesiones supervisadas para una población que incluye ya a los pacientes con fibrilación auricular, con fracción de eyección preservada, con cardiopatía congénita, con dispositivo implantado y en tratamiento oncológico cardiotóxico, en un continente que tiene una plaza por cada siete pacientes con cardiopatía isquémica, describe un nivel de servicio que hoy no existe. La propia guía pide de forma expresa que su contenido se use para reivindicar la rehabilitación cardíaca ante el sistema sanitario. Leído así, parte del documento es una herramienta de gestión, además de una guía clínica.
Resumen
| Concepto | Lo que hay que retener |
|---|---|
| Reparto de tareas | Ninguna de las 131 recomendaciones está asignada a una profesión. La única frase que menciona quién ejecuta atribuye a enfermería las intervenciones psicosociales digitales |
| Plazos de inicio | 14 días tras síndrome coronario agudo, nunca más de 30; 28 días tras cirugía coronaria, nunca más de 42. Los componentes que no son ejercicio empiezan antes |
| Cuándo no se entrena | Tabla con tres columnas: lo que impide prueba y entrenamiento, lo que impide entrenar y lo que obliga a vigilar. Ganar más de 1,8 kg en 1-3 días entra en la tercera |
| Intensidad de la resistencia | Por umbral ventilatorio, no por porcentaje del pico. Sin analizador de gases, dos ecuaciones con la frecuencia de reposo y la máxima |
| Fuerza | ≥2 días por semana, ≥2 series por grupo muscular grande. Valorar con 10 repeticiones máximas mejor que con una, para evitar la maniobra de Valsalva |
| Educación | Autocuidado I B1, educación con objetivos I B1, alfabetización en salud I B2, teach-back IIb C. Entre el 40% y el 80% de lo explicado se olvida enseguida |
| Cribados de clase I | Psicológico y de función sexual, en hombres y en mujeres |
| Tabaco | Intervención y farmacoterapia, ambas clase I nivel A. Programas de al menos un mes |
| Captación | Derivación automática más conversación con un profesional: por 8,41 la participación |
| Adherencia | Tres indicadores distintos: inscripción, porcentaje de sesiones y finalización |
| Dosis mínima | 24 sesiones, 12 semanas, dos por semana, sea cual sea la modalidad |
| Telerrehabilitación | Clase IIa. La valoración inicial, la estratificación y el cribado previo siguen siendo presenciales |
Preguntas frecuentes
¿Qué papel asigna la guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca a enfermería?
La guía nombra a enfermería como integrante del equipo multidisciplinar y remite al currículo formativo de la especialidad, pero ninguna de sus 131 recomendaciones está asignada a una profesión concreta. La única frase del documento que atribuye de forma explícita una tarea a enfermería está en el apartado psicosocial: las intervenciones digitales las administra el personal de rehabilitación, es decir, enfermería. El resto del reparto queda en manos de cada unidad, y en la práctica española los bloques de valoración, educación, cribado psicológico, deshabituación tabáquica, captación y seguimiento de la adherencia recaen mayoritariamente en enfermería, y la prescripción y la conducción de la sesión de ejercicio en fisioterapia.
¿Cómo se calcula la intensidad del ejercicio sin analizador de gases?
Con dos ecuaciones validadas que estiman la frecuencia cardíaca de cada umbral ventilatorio a partir de la frecuencia de reposo y la máxima de una ergometría convencional. Para el primer umbral: 4,866 + (0,405 × FC pico) + (0,542 × FC reposo). Para el segundo: −2,606 + (0,773 × FC pico) + (0,254 × FC reposo). Se derivaron de 975 pruebas de esfuerzo cardiopulmonar en pacientes con enfermedad cardiometabólica de nueve países y se validaron externamente en otras 1.893, con una varianza explicada de 0,77 y 0,88 y un error absoluto medio del 7,1% y del 5,0%. La guía prefiere este método al porcentaje del esfuerzo pico porque la respuesta fisiológica a un mismo porcentaje del pico varía enormemente entre personas, mientras que a una fracción del umbral es mucho más homogénea.
¿Cuándo no se debe entrenar a un paciente en rehabilitación cardíaca?
La guía separa contraindicaciones absolutas de situaciones de riesgo aumentado. No se hace prueba de esfuerzo ni se entrena en los dos primeros días tras un síndrome coronario agudo, con arritmias potencialmente mortales sin tratar, insuficiencia cardíaca descompensada durante la inestabilidad hemodinámica, hipertensión no controlada, bloqueo auriculoventricular avanzado, miocarditis o pericarditis aguda, estenosis coronaria crítica, miocardiopatía hipertrófica con obstrucción grave, enfermedad sistémica aguda o trombo intracavitario. Contraindican el entrenamiento el empeoramiento progresivo de la tolerancia al esfuerzo o la disnea de reposo en los últimos 3 a 5 días, la isquemia significativa con esfuerzos de menos de 2 MET, la diabetes descontrolada, una embolia reciente, la tromboflebitis, la fibrilación o el flutter auricular de nueva aparición y la estenosis aórtica sintomática. Se entrena con vigilancia reforzada si el paciente ha ganado más de 1,8 kg en uno a tres días, si la presión sistólica baja con el esfuerzo, en clase funcional IV, con arritmia ventricular compleja, con frecuencia cardíaca en decúbito por encima de 100 lpm o con comorbilidad que limite la tolerancia.
¿Qué es el método teach-back y qué recomendación tiene?
Consiste en pedirle al paciente que explique con sus propias palabras lo que se le acaba de contar, aclarar con suavidad lo que haya entendido mal y volver a comprobarlo hasta que lo repita bien. Se recomienda trocear la información en secciones cortas y hacer un teach-back al final de cada una antes de pasar a la siguiente. La guía lo recoge con clase IIb y nivel de evidencia C para mejorar la comprensión y el autocuidado, y el argumento que lo sostiene es que entre el 40% y el 80% de la información sanitaria que se da a un paciente se olvida de forma inmediata. En los programas digitales puede aplicarse combinándolo con consultas presenciales o por vídeo, y en el material escrito mediante preguntas de comprobación de opción múltiple al final de cada apartado.
¿Cuál es la intervención que más aumenta la participación en rehabilitación cardíaca?
La derivación automática desde la historia clínica acompañada de una conversación con un profesional. En un estudio prospectivo y controlado con 2.635 pacientes ingresados por enfermedad coronaria en 11 hospitales, esa combinación multiplicó por 8,41 la utilización del programa, con un 85,8% de derivación y un 73,5% de inscripción, frente al 32,2% y el 29,0% de la derivación habitual. Por separado, la derivación automática alcanzó un cociente de 3,27 y la conversación sola, de 3,35: ninguna de las dos se acerca a lo que consiguen juntas. Recibir una invitación para acudir a la valoración inicial se identificó además como determinante de la participación tanto en hombres como en mujeres.
¿Cuántas sesiones hay que hacer y cómo se mide la adherencia?
El estándar mínimo de un programa ambulatorio son 24 sesiones, habitualmente en 12 semanas a dos sesiones por semana, y ese mínimo no cambia por hacer el programa a distancia. Existe una relación dosis-respuesta sin techo demostrado: cada sesión adicional se asocia a menos acontecimientos cardiovasculares mayores. La guía define tres indicadores que conviene no mezclar: la inscripción es acudir a la primera visita, la adherencia es el porcentaje de sesiones prescritas a las que el paciente acude, y la finalización es asistir a la valoración de cierre. La mayoría de las unidades solo registra el primero, que es el que menos dice sobre la calidad del programa.
¿Hay que preguntar por la vida sexual en la primera visita?
Sí. El cribado de la función sexual en pacientes de ambos sexos es una recomendación de clase I con nivel de evidencia B2 dentro de la valoración integral del riesgo. La prevalencia global de disfunción sexual en el paciente cardiovascular se estima en el 62,6%, y en el varón la disfunción eréctil multiplica por 1,55 el riesgo de infarto y por 1,25 el de mortalidad total. Los contenidos que la guía propone tratar son las ideas equivocadas sobre actividad sexual y cardiopatía, cuándo reanudarla, qué señales de alarma vigilar y el efecto de la medicación. Y hay una intervención concreta que se puede prescribir: 40 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada a vigorosa cuatro veces por semana durante 6 meses reducen la disfunción eréctil.
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La guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca es el primer documento que la Sociedad Europea de Cardiología dedica en exclusiva a esta materia, y buena parte de su contenido describe trabajo que en las unidades españolas ejecutan enfermería y fisioterapia: la valoración inicial y el cribado de fragilidad, ánimo, nutrición y función sexual; la prescripción del ejercicio por umbral ventilatorio; la educación del paciente con teach-back y atención a la alfabetización en salud; la deshabituación tabáquica; y la captación y el seguimiento de la adherencia al programa. Ninguna de sus 131 recomendaciones está asignada a una profesión concreta, de modo que el reparto lo decide cada equipo. Esta píldora reúne los bloques prácticos de la guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca que más afectan al trabajo diario de enfermería y fisioterapia, con su clase de recomendación y su nivel de evidencia.
Ramón Bover Freire
