En este año sigue la controversia sobre la mejor opción de entrenamiento de resistencia en el paciente con cardiopatía isquémica. Tradicionalmente las unidades de rehabilitación cardiaca han empleado el entrenamiento continuo de moderada intensidad con buen resultado. Este tipo de entrenamiento mejora la capacidad de esfuerzo, calidad de vida y reduce la mortalidad cardiovascular. Alternativamente se ha postulado el entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT) como una opción al entrenamiento continuo en el paciente con cardiopatía isqúemica. Concretamente este tipo de entrenamiento puede mejorar la capacidad de esfuerzo y el grado funcional frente al entrenamiento continuo. En el más reciente metanálisis de Gomes-Neto1, el HIIT frente al entrenamiento continuo de moderada intensidad, en pacientes con cardiopatía isquémica, mejoraba las cifras de consumo de o2, pero esta diferencia desaparecía cuando se comparaba el consumo calórico del ejercicio semanal. Además no se apreció difererencias en la calidad de vida. En cambio, en mujeres, sí que parece que el HIIT junto con entrenamiento de fuerza de miembros inferiores mejora el consumo pico Vo2 frente a un entrenamiento continuo de moderada intensidad2.

A este respecto, un estudio canadiense CRX3, ha comparado el beneficio en pacientes con cardiopatía isquémica sobre la distancia recorrida en el test de los 6 minutos comparando tres tipos de entrenamiento: HIIT, entrenamiento continuo de moderada intensidad y la marcha nórdica. La marcha nórdica es una marcha ayudada de bastones donde se recluta en mayor grado la musculatura del tren superior y permite realizar marcha a mayor velocidad con menor estrés articular. Las conclusiones es que todos las modalidades de entrenamiento de resistencia mejoraron la capacidad de esfuerzo, pero la marcha nórdica es la que mejoró en mayor medida y de manera estadísticamente significativa la distancia en el test de los 6 minutos, además de mejorar la calidad de vida. Además la marcha nórdica al ser una actividad que se realiza al aire libre, en la naturaleza y en grupo, puede mejorar la adherencia a largo plazo, un problema actual grave donde con los entrenamientos habituales en gimnasio se alcanza una tasa de adherencia muy baja.

En insuficiencia cardiaca, los beneficios de los programas de rehabilitación cada vez son más conocidos. En el más reciente metaanálisis publicado el año pasado por Guo R y colaboradores4, la rehabilitación cardiaca en esta población mejora la capacidad de esfuerzo, función cardiaca y la calidad de vida. Y este beneficio parece que se mantiene en pacientes con disfunción ventricular muy severa con FEVI<25%5.

En este interesante artículo6 se reflexiona sobre la pobre inclusión de mujeres en programas de rehabilitación, pese al beneficio cardiovascular demostrado igual que en hombres. Se propone para mejorar la inclusión de mujeres en los programas de rehabilitación la derivación automatizada desde la hospitalización, la creación de programas solo para mujeres, una mayor flexibilidad de horarios y si no se dispone, la creación de programas domiciliarios o mixtos que aumenten la adherencia. En una muy reciente revisión sistemática7 los programas de rehabilitación domiciliaria han demostrado ser muy seguros con una tasa de eventos muy baja. De manera análoga los pacientes mayores también están muy pobremente representados en las unidades de rehabilitación cardiaca, pese al beneficio específico que produce el entrenamiento en este población8. En la población mayor se consigue mejorar la capacidad aeróbica, la fuerza, el equilibrio, disminuir la fragilidad y la sarcopenia, aumentar la cognición y socialización además de tener enormes beneficios a nivel psicológico y sobre la adherencia farmacológica. Para poder abarcar esta población hay que diseñar nuevos programas donde se incluyan opciones de rehabilitación domiciliarias o mixtas adaptados a esta población más frágil, dependiente y de mayor edad. Ya Kitzman et all9 demostró en un ensayo aleatorizado, en pacientes mayores, frágiles ingresados por insuficiencia cardiaca, que un entrenamiento adaptado mejora calidad de vida, el rendimiento físico, disminuye la fragilidad y mejora la distancia recorrida en el test de los 6 minutos. Posteriores estudios más recientes como el SPRINTT10 project demuestran que un intervención multicomponente en esta población mayor y frágil mejora la movilidad y reduce la fragilidad y dependencia. También el uso de programas de rehabilitación domiciliaria individualizados mediante telemedicina en esta población mayor frágil con insuficiencia cardiaca puede mejorar la tolerancia al esfuerzo y mejorar la fuerza en extremidades inferiores11. Además en el estudio REHAB-HF estos programas de rehabilitación en pacientes mayores son coste-efectivos, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI preservada12.

Es necesario también protocolizar la inclusión de pacientes postoperados de cirugía cardiaca en los programas de rehabilitación. Ya se vio el estudio danés CopenHeartVR el benefio a la hora de mejorar la capacidad de esfuerzo a corto plazo que tienen estos programas tras un cirugía valvular. Pero a más largo plazo, tras 12 meses de segumiento, el beneficio es mucho mayor, reduce los ingresos hospitalarios y la mortalidad por todas las causas13. Además existe escasa evidencia sobre el tiempo que hay que esperar tras una cirugía que requiera esternotomía para realizar rehabilitación cardiaca. Por consenso de expertos se suele demorar el inicio de la rehabilitación cardiaca hasta las 4-6 semenas de la cirugía para reducir el riesgo de dehiscencia esternal. Pero parece que un retraso excesivo en el inicio puede atenuar los beneficios de los programas de rehabilitación, puede aumentar la dependencia, pérdida de masa muscular, ansiedad y depresión. En el estudio SCAR se observó que una rehabilitación temprana individualizada, progresiva y supervisada a las dos semanas de la realización de la esternotomía frente al inicio estándar a las 6 semanas, mejoraba la distancia recorrida en el test de los 6 minutos de manera más precoz y es segura14.

Por último, un problema frecuente en las unidades de rehabilitación cadiaca, a la hora de prescribir ejercicio físico, son las comorbilidades pumonares que pueden tener algunos pacientes, como patología restrictiva pulmonar, patología obstructiva bronquial (EPOC) o hipertensión pulmonar15. En esta población el entrenamiento de fuerza y musculatura inspiratoria y espiratoria cobra especial importancia. El ejercio de resistencia puede estar limitado por factores ventilatorios y a este respecto nos puede guiar mucho el entrenamiento, una ergoespirometría con consumo de gases. Buscaremos la intensidad mínima que produzcan adaptaciones cardiovasculares sin comprometer el sistema ventilatorio. Esa intensidad suele estar situada alrededor del primer umbral ventilatorio en la mayoría de pacientes.

 

Referencias:

  1. Gomes-Neto M, Durães AR, Reis H, Neves VR, Martinez BP, Carvalho VO. Highintensity interval training versusmoderate-intensity continuous training on exercise capacity and quality of life in patients with coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol 2017;24:1696-1707.
  2. Khadanga S, Savage PD, Pecha A, Rengo J, Ades PA. Optimizing Training Response for Women in Cardiac Rehabilitation: A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2022 Feb 1;7(2):215-218.
  3. Reed JL, Terada T, Cotie LM, et all. The effects of high-intensity interval training, Nordic walking and moderate-to-vigorous intensity continuous training on functional capacity, depression and quality of life in patients with coronary artery disease enrolled in cardiac rehabilitation: A randomized controlled trial (CRX study). Prog Cardiovasc Dis. 2022 Jan-Feb;70:73-83.
  4. Guo R, Wen Y, Xu Y, Jia R, Zou S, Lu S et al (2021) The impact of exercise training for chronic heart failure patients with cardiac resynchronization therapy: a systematic review and metaanalysis. Medicine (Baltimore) 100(13):e25128
  5. Hosseini Mohammadi NS, Shaki Katouli MH, Masoudkabir F, Meysamie A, Tavakoli K, Vasheghani-Farahani A. Cardiac rehabilitation in heart failure with severely reduced ejection fraction: effects on mortality. Heart Fail Rev. 2022 May 21.
  6. Sawan MA, Calhoun AE, Fatade YA, Wenger NK. Cardiac rehabilitation in women, challenges and opportunities. Prog Cardiovasc Dis. 2022 Jan-Feb;70:111-118.
  7. Stefanakis M, Batalik L, Antoniou V, Pepera G. Safety of home-based cardiac rehabilitation: A systematic review. Heart Lung. 2022 Sep-Oct;55:117-126.
  8. Lutz AH, Forman DE. Cardiac rehabilitation in older adults: Apropos yet significantly underutilized. Prog Cardiovasc Dis. 2022 Jan-Feb;70:94-101
  9. Kitzman DW, Whellan DJ, Duncan P, et all. Physical Rehabilitation for Older Patients Hospitalized for Heart Failure. N Engl J Med. 2021 Jul 15;385(3):203-216.
  10. Bernabei R, Landi F, Calvani R, et all; SPRINTT consortium. Multicomponent intervention to prevent mobility disability in frail older adults: randomised controlled trial (SPRINTT project). BMJ. 2022 May 11;377:e068788.
  11. Nagatomi Y, Ide T, Higuchi T, et all. Home-based cardiac rehabilitation using information and communication technology for heart failure patients with frailty. ESC Heart Fail. 2022 Aug;9(4):2407-2418.
  12. Chew DS, Li Y, Zeitouni M, et all. Economic Outcomes of Rehabilitation Therapy in Older Patients With Acute Heart Failure in the REHAB-HF Trial: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2022 Feb 1;7(2):140-148.
  13. Sibilitz KL, Tang LH, Berg SK, et all. Long-term effects of cardiac rehabilitation after heart valve surgery - results from the randomised CopenHeartVR trial. Scand Cardiovasc J. 2022 Dec;56(1):247-255.
  14. Ennis S, Lobley G, Worrall S, et all. Effectiveness and Safety of Early Initiation of Poststernotomy Cardiac Rehabilitation Exercise Training: The SCAR Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2022 Aug 1;7(8):817-824.
  15. Bauldoff GS, Carlin BW. Pulmonary comorbidities in cardiac rehabilitation. Prog Cardiovasc Dis. 2022 Jan-Feb;70:190-194.

Comentario del Dr. Pablo Toledo Frías

Dr. Pablo Toledo Frías

Dr. Pablo Toledo Frías

Cardiólogo. Coordinador Unidad de Prevención y Rehabilitación cardiaca del Hospital Universitario Clínico San Cecilio. Granada. @pablotoledofr

 

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