Lo mejor del año 2021 en Prevención y Rehabilitación cardiaca

En un año tan difícil marcado por la pandemia COVID-19, las unidades de prevención y rehabilitación cardiaca han tenido que adaptarse a la nueva situación para seguir prestando asistencia sanitaria a los pacientes. Estudios sobre telemedicina y nuevos modelos de rehabilitación han predominado en la literatura publicada en el año 2021. También estudios sobre el beneficio de la rehabilitación en diferentes patologías y en población femenina y de mayor edad.

Los programas de rehabilitación cardiaca han demostrado reducir la morbilidad y mortalidad en un 25% en pacientes con enfermedad cardiovascular. Por ese motivo las guías de actuación tanto europeas como americanas recomiendan la inclusión de estos pacientes con un nivel IA. Pese a este beneficio la derivación tras un SCA o una revascularización sigue siendo baja, en torno a un 50%. Para mejorar la inclusión de pacientes se ha propuesto la creación de protocolos automatizados de derivación tras un ingreso hospitalario o una revascularización. También el limitar el número de sesiones presenciales en pacientes de bajo riesgo, promover el empoderamiento, automonitorización del paciente y la tele-rehabilitación para que se puedan realizar programas presenciales en los pacientes de más riesgo¹.

En esta línea se ha publicado el estudio español MxM² (Más por Menos) en el cual se aleatorizó 497 pacientes derivados a una unidad de rehabilitación cardiaca a un programa intensivo de 2 semanas de duración con sesiones educacionales de refuerzo frente a otro convencional de duración de 8 semanas. Al año ambos mejoraron la abstinencia del tabaco, el cumplimiento de la dieta mediterránea, la capacidad funcional, la calidad de vida y el control del cLDL sin diferencias estadísticamente significativas.

En cuanto al debate de qué tipo de entrenamiento es mejor, parece que ambos tipos de entrenamiento continuo o interválico de alta intensidad mejoran la capacidad de esfuerzo y calidad de vida en pacientes con cardiopatía isquémica³

En insuficiencia cardiaca, un panel de expertos americanos ha publicado en la revista JACC⁴ una revisión sobre esta patología y los programas de rehabilitación. Destacan los beneficios de la rehabilitación cardiaca en esta población, demostrado en estudios y metanálisis, principalmente en ganancias de calidad de vida, mejoría de capacidad de esfuerzo y disminución de ingresos por insuficiencia cardiaca. Además, el ejercicio físico mejora en insuficiencia cardiaca el gasto cardiaco, disminuye las presiones de llenado ventricular, el tono simpático, actividad renina aldosterona, inflamación, resistencia a la insulina, adiposidad y mejora ventilación minuto, fuerza de la musculatura inspiratoria disminuyendo la disnea. A nivel periférico disminuye la vasoconstricción controla la tensión arterial y reduce la postcarga. A nivel muscular se produce hipertrofia, aumento de fuerza, se previene la sarcopenia y se favorece la extracción de o2 mejorando el consumo de oxígeno. Los programas de rehabilitación cardiaca aportan un beneficio extra en los pacientes con insuficiencia cardiaca por el abordaje multidisciplinar que se realiza, destacando el control de factores de riesgo, tabaquismo, abordaje psicosocial, nutricional, educación sanitaria y titulación de fármacos. Pese a este beneficio y la indicación en guías europeas de insuficiencia cardiaca recientemente publicadas, con un nivel de recomendación IB, la derivación de estos pacientes a estas unidades es escasa. Se profundiza también en las causas y posibles estrategias para mejorar la inclusión de pacientes como son la creación de protocolos con derivación automática y creación de modelos alternativos de tele-rehabilitación utilizando tecnologías. 

Los programas también tienen beneficio en otras patologías diferentes a la cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca. Concretamente en el síndrome de Takotsubo los programas de prevención y rehabilitación cardiaca son beneficiosos para mejorar la capacidad de esfuerzo medida en METs, aunque la derivación de pacientes es muy escasa, en torno al 13%⁵. También existe beneficio en población con hipertensión pulmonar tromboembólica⁶ y en pacientes con enfermedad arterial periférica⁷, mejora en ambas poblaciones los tests de calidad de vida y la distancia recorrida en el test de los 6 minutos.

En población anciana añadir ejercicio de fuerza y equilibrio al entrenamiento habitual mejora la calidad de vida y los índices de fragilidad⁸. Esta población también está infrarrepresentada en los programas de rehabilitación. Un estudio aleatorizado⁹ con esta población mayor de 65 años que rechazaba un programa de rehabilitación cardiaca presencial, un programa de tele-rehabilitación durante 6 meses basado en aplicación móvil mejoraba la capacidad de esfuerzo objetivado con medición de consumo de oxígeno pico frente a los que no realizaban ningún programa. Este estudio demuestra que población mayor también se puede beneficiar del uso de las tecnologías y de otros modelos de programas de rehabilitación adaptado a sus necesidades.

La adherencia a largo plazo es otro desafío dentro de las unidades de rehabilitación cardiaca. Aunque inicialmente el cumplimiento de objetivos de ejercicio físico puede ser alto, de hasta el 85%, al año puede reducirse hasta un 38%. Programas presenciales más largos de al menos 12 semanas se relacionan con mayor grado de cumplimiento a largo plazo, también las tecnologías por medio de aplicaciones móviles, internet y podómetros pueden ser herramientas coste-efectivas para supervisar ejercicio a largo plazo en fase III y podría mejorar el cumplimiento. También es sabido la baja representación del sexo femenino en los programas de rehabilitación cardiaca y la menor tasa de cumplimiento de ejercicio a largo plazo frente a los hombres.  En este sentido un estudio canadiense¹⁰ con 449 pacientes con cardiopatía isquémica ha demostrado mejorar la adherencia al ejercicio a largo plazo (50 semanas) en mujeres, no en hombres, tras un programa de entrenamiento en la comunidad. A los pacientes se les dotaba de un podómetro, un libro de entrenamiento, un registro de actividad física diaria y eran supervisados por fisioterapeutas y fisiólogos del ejercicio. Realizaban un seguimiento con sesiones presenciales, teleconferencias y consejo telefónico. Por tanto, seguir investigando posibles estrategias para aumentar la adherencia al ejercicio y la inclusión de mujeres en los programas de rehabilitación cardiaca debe ser una prioridad para todos.

Referencias:

1. Grace SL, Kotseva K, Whooley MA. Cardiac Rehabilitation: Under-Utilized Globally. Curr Cardiol Rep. 2021 Jul 16;23(9):118.
2. Castro-Conde A, Abeytua M, Arrarte Esteban VI, et all. Feasibility and results of an intensive cardiac rehabilitation program. Insights from the MxM (Más por Menos) randomized trial. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2021 Jun;74(6):518-525.
3. Schönfelder M, Oberreiter H, Egger A, Tschentscher M, Droese S, Niebauer J. Effect of Different Endurance Training Protocols During Cardiac Rehabilitation on Quality of Life. Am J Med. 2021 Jun;134(6):805-811.
4. Bozkurt B, Fonarow GC, Goldberg LR, et all; ACC’s Heart Failure and Transplant Section and Leadership Council. Cardiac Rehabilitation for Patients With Heart Failure: JACC Expert Panel. J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 23;77(11):1454-1469.
5. Gobeil K, White K, Bhat A, Szalai H, Lagu TC, Pack QR. Cardiac rehabilitation in Takotsubo cardiomyopathy: Predictors of utilization and effects of exercise training. Heart Lung. 2021 Mar-Apr;50(2):230-234.
6. Grünig E, MacKenzie A, Peacock AJ, et all. Standardized exercise training is feasible, safe, and effective in pulmonary arterial and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from a large European multicentre randomized controlled trial. Eur Heart J. 2021 Jun 14;42(23):2284-2295
7. Sami F, Ranka S, Lippmann M, et all. Cardiac rehabilitation in patients with peripheral arterial disease after revascularization. 2021 Jun;29(3):350-354.
8. Tamulevičiūtė-Prascienė E, Beigienė A, Thompson MJ, Balnė K, Kubilius R, Bjarnason-Wehrens B. The impact of additional resistance and balance training in exercise-based cardiac rehabilitation in older patients after valve surgery or intervention: randomized control trial. BMC Geriatr. 2021 Jan 7;21(1):23
9. Snoek JA, Prescott EI, van der Velde AE, et all. Effectiveness of Home-Based Mobile Guided Cardiac Rehabilitation as Alternative Strategy for Nonparticipation in Clinic-Based Cardiac Rehabilitation Among Elderly Patients in Europe: A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2021 Apr 1;6(4):463-468.
10. Reid RD, Wooding EA, Blanchard CM, et all. A Randomized Controlled Trial of an Exercise Maintenance Intervention in Men and Women After Cardiac Rehabilitation (ECO-PCR Trial). Can J Cardiol. 2021 May;37(5):794-802.

Comentario de la Dr. Pablo Toledo Frías

Cardiólogo. Coordinador Unidad de Prevención y Rehabilitación cardiaca del Hospital Universitario Clínico San Cecilio. Granada.