Las enfermedades cardiovasculares son un importante problema de salud a nivel mundial, principal causa de muerte en los países industrializados, responsables de un alto porcentaje de invalideces y de un alto gasto económico para la sociedad.
En los últimos años el desarrollo de programas de prevención y rehabilitación cardiopulmonar que abarcan múltiples vías de actuación sobre el paciente, modificación de los estilos de vida, entrenamiento físico, psicoterapia, adherencia y control de los distintos tratamientos… ha supuesto un importante avance y mejoría en términos de mortalidad, morbilidad, calidad de vida, inserción laboral, consumo de fármacos, y todo esto de una forma eficiente. Así en las últimas guías europeas de prevención, publicadas en el año 2016, se recomienda la participación en un programa de rehabilitación cardiaca a todos los pacientes hospitalizados por algún evento coronario, con insuficiencia cardiaca o incluso en pacientes estables con enfermedades cardiovasculares, y en todos casos con una indicación de clase I. A pesar del claro beneficio e indicación, los datos de registro español EUReCa-II presentados en el congreso nacional del año 2016, muestran cómo, aunque el número de centro rehabilitadores así como el de pacientes rehabilitados ha aumentado, todavía estamos lejos de las cifras europeas, existen zonas de nuestro territorio que todavía no cuentan con ninguna unidad y tan sólo algo más del 7% de los pacientes que ingresan en un hospital por un síndrome coronario agudo después se incorporan a un programa de rehabilitación cardiaca. Los principales avances en los programada específicos se centran en: - El entrenamiento domiciliario versus hospitalario: Los programas de rehabilitación cardiaca domiciliaria ofrecen una oportunidad de aumentar el número de pacientes que reciben este tipo de tratamientos, mejorando la aceptación y adherencia al mismo. Un review reciente de la librería Cochrane ha mostrado resultados similares a los obtenidos en otros trabajos anteriores, donde los programas de rehabilitación domiciliaria supervisados por personal entrenado no ha mostrado diferencias significativas ni a corto (3-12 meses) ni a largo plazo (> 24 meses) con respecto a los programas en centros hospitalarios en términos de mortalidad, morbilidad o eventos cardiacos, calidad de vida y modificación de la mayor parte de los factores de riesgo cardiovascular, sin incrementos significativos en el coste global. Luego este tipo de programas suponen una alternativa razonable para aumentar el número de pacientes, aceptación y adherencia a este tipo de tratamientos, sobre todo en los pacientes de bajo riesgo cardiovascular evitando sobrecargar y aumentar las listas de espera y en los pacientes con dificultad o imposibilidad para desplazarse a los centros de forma periódica como pacientes jóvenes con motivos laborales o pacientes de edad más avanzada donde el desplazamiento a los mismos es difícil por las largas distancias y/o la disponibilidad del trasporte. En España existe en marcha, desde el año 2014, un proyecto de la rehabilitación cardíaca domiciliaria de los pacientes a través de la Unidad de Rehabilitación Cardiaca del Hospital Ramón y Cajal junto a la Unidad de Investigación en Telemedicina y la e-Salud del Instituto de Salud Carlos III. - Modalidad de entrenamiento: Actualmente sigue sin existir un consenso entre las distintas sociedades y los distintos centros rehabilitadores sobre cuál es la mejor modalidad de entrenamiento, muy probablemente porque esta debe individualizarse y adaptarse a las características y patología de cada paciente. Tradicionalmente se empleaba un entrenamiento continúo de intensidad moderada, al 60 – 80% de la potencia alcanzada en el pico, sin embargo, en los últimos años ha aumentado el interés y el número de estudios publicados en relación al entrenamiento interválico de alta intensidad y los programas de resistencia. El problema de todos estos estudios es, en la mayoría de los casos, la heterogeneidad de los entrenamientos, no sólo en cuanto a la intensidad o la carga, sino también en cuanto al número de sesiones por semana, duración de cada sesión y/o del programa completo… Trabajos randomizados y metaanálisis publicados en el año 2016 y 2017 muestran como los programas interválicos de alta intensidad en los pacientes con enfermedad coronaria son más eficientes a la hora de mejorar el consumo pico de oxígeno (VO2p) que los programas continuos de intensidad moderada, siendo, en ambos casos, el riesgo de eventos cardiovasculares bajo, sin embargo, su influencia sobre el pronóstico del paciente es incierto y, cuando se analiza el subgrupo de programas con entrenamientos isocalóricos este beneficio desaparece, lo que podría confirmar la hipótesis de trabajos previos donde el factor que más influye sobre el VO2p no es la intensidad del ejercicio si no la energía total consumida durante el mismo. El debate continúa abierto y son necesarios nuevos estudios. La incorporación de programas de resistencia al entrenamiento aeróbico sí parece algo más claro. En los pacientes con enfermedades cardiovasculares la intolerancia al ejercicio es un importante factor pronóstico y se relaciona tanto con la disfunción cardiaca como con la disfunción endotelial y la anomalías musculo-esqueléticas. Trabajos y revisiones recientes han mostrado como la incorporación de ejercicios de resistencia a los programas de rehabilitación se asocian a un aumento en la mejoría del VO2p, pero sobre todo a una mejoría en la potencia alcanzada y el consumo pico en el umbral aeróbico, probablemente relacionado con una mejoría en la respuesta endotelial y descenso de las resistencias vasculares periférica y una mejor adaptación muscular como aumento de la masa, fuerza y extracción tisular de oxígeno. Sin que este beneficio se acompañe presumiblemente de un efecto deletéreo sobre la función y el remodelado cardiaco. - Y finalmente durante los últimos años se están publicando estudios en los que se aplican los programas de RC a población menos habitual como son los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, trasplante cardiaco, hipertensión pulmonar, cardiopatías congénitas, donde también parece existir beneficios a distintos niveles.
Referencias:
- Authors/Task Force Members, Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C,et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts): Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur J Prev Cardiol. 2016 Jul;23(11):NP1-NP96.
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Comentario de la Dra. María Elvira Barrios Garrido-Lestache
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Doctor en Medicina por la UCM. Diplomatura de postgrado en Metodología de la investigación por la Universidad Autónoma de Barcelona. Cargos Previos: Médico residente de Cardiología en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Becario de investigación en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante, Hipertensión Pulmonar y Cardiopatías Congénitas del adulto en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Facultativo especialista de área en la Unidad de Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del adulto en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Cargo actual: Facultativo especialista de área en el departamento de cardiología del Hospital Rey Juan Carlos I de Madrid.
