GuíaExpress ESC/EAS 2025 Dislipidemias: Parte 3 - Lp(a), hipertrigliceridemia y poblaciones especiales (VIH, cáncer)

Mensajes clave

• La Lp(a) se reconoce como modificador de riesgo relevante y se recomiendan nuevas pautas de medición en adultos.
• El manejo de la hipertrigliceridemia prioriza reducir riesgo CV con estatinas; en alto/muy alto riesgo y TG 135–499 mg/dL, considerar icosapento etilo 2 g dos veces al día añadido a estatinas.
• En hipertrigliceridemia grave con síndrome de quilomicronemia familiar, volanesorsén puede reducir TG y el riesgo de pancreatitis.
• En personas con VIH ≥40 años, hay una nueva recomendación de estatinas en prevención primaria; atención a interacciones. Ezetimiba e iPCSK9 muestran reducciones de LDL-C comparables a población sin VIH.
• En pacientes con alto o muy alto riesgo de cardiotoxicidad por quimioterapia, se incluyen recomendaciones de estatinas; las antraciclinas concentran el mayor riesgo de insuficiencia cardiaca.

¿Cuándo medir Lp(a)?

Se recomienda una medición en la vida adulta y utilizarla como modificador de riesgo, especialmente en sujetos cercanos a umbrales de decisión o con historia familiar de enfermedad cardiovascular. Niveles altos se asocian a mayor riesgo de eventos y estenosis aórtica; su medida ayuda a calibrar la intensidad de descenso de LDL-C.

¿Qué hago con TG entre 135–499 mg/dL en alto/muy alto riesgo?

Optimice estatinas y considere icosapento etilo 2 g dos veces al día para reducir eventos cardiovasculares. Este enfoque se dirige a pacientes con triglicéridos elevados pese a control de LDL-C, integrando el riesgo residual aterogénico de lipoproteínas ricas en TG.

¿Y si los TG son >750 mg/dL por síndrome de quilomicronemia familiar?

Volanesorsén 300 mg/semana “debería considerarse” para reducir TG y prevenir pancreatitis. Reserve su uso a FCS confirmada y monitorice estrechamente.

¿Cómo manejo la dislipidemia en personas con VIH?

En prevención primaria (≥40 años), hay nueva recomendación de estatinas. Seleccione la estatina considerando potenciales interacciones con antirretrovirales. Ezetimiba e iPCSK9 reducen LDL-C en VIH con eficacia similar a población general. No hay datos de resultados para ácido bempedoico o icosapento etilo en VIH.

¿Qué aporta la guía en pacientes oncológicos?

Introduce recomendaciones de estatinas en pacientes con alto o muy alto riesgo de cardiotoxicidad por quimioterapia. Las antraciclinas pueden causar insuficiencia cardiaca en un porcentaje significativo a 5 años; la identificación proactiva del riesgo y el uso de estatinas según la tabla de recomendaciones es clave.

Aplicación práctica

1. Medición de Lp(a): solicítela una vez en la vida adulta; utilice su valor para ajustar la intensidad de descenso de LDL-C y reforzar estrategias de control.
2. TG 135–499 mg/dL en alto/muy alto riesgo: mantenga estatinas; añada icosapento etilo 2 g/12 h si persiste la elevación.
3. TG >750 mg/dL con FCS: implemente volanesorsén 300 mg/semana y evite desencadenantes; objetivo primordial: prevenir pancreatitis.
4. VIH (≥40 años): indique estatina en prevención primaria; revise interacciones y, si precisa más reducción, combine con ezetimiba o iPCSK9.
5. Cáncer con alto/muy alto riesgo de cardiotoxicidad: aplique la recomendación de estatinas durante la terapia oncológica según el perfil de riesgo y esquema de quimioterapia.

Impacto en la práctica clínica

• La Lp(a) como modificador de riesgo refina decisiones y ayuda a justificar estrategias más intensivas de LDL-C.
• El icosapento etilo reduce eventos en pacientes seleccionados con TG elevados pese a estatinas, abordando el riesgo residual.
• Las recomendaciones específicas en VIH y oncología facilitan una atención integrada cardio-oncológica centrada en prevención.