Resumen
El síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM) representa un continuo fisiopatológico en el que convergen factores metabólicos, enfermedad renal crónica y enfermedad cardiovascular, condicionando un riesgo elevado de eventos y mortalidad. En este contexto, las diferencias por sexo en la presentación clínica, el manejo terapéutico y el pronóstico siguen siendo un aspecto insuficientemente caracterizado y que aborda este trabajo.
Este análisis preespecificado combina datos individuales de tres ensayos fase III (FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD y FINEARTS-HF), incluyendo un total de 18.991 pacientes con estadios avanzados de CKM (estadios CKM AHA 2-4), de los cuales un 35% eran mujeres. La cohorte presenta un perfil de alto riesgo, con predominio de estadios 3–4.
Las mujeres mostraron un perfil diferencial respecto a los hombres: mayor edad y mayor prevalencia de insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular, pero menor carga de factores clásicos como diabetes, enfermedad renal crónica o enfermedad aterosclerótica. A pesar de ello, presentaban con mayor frecuencia estadios avanzados de CKM y mayor multimorbilidad, lo que sugiere una mayor carga global de enfermedad establecida.
Desde el punto de vista terapéutico, se observaron diferencias relevantes. Las mujeres recibieron con menor frecuencia tratamientos basados en la evidencia, incluyendo antiagregantes, estatinas, inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y agonistas del receptor GLP-1, a pesar de presentar indicación clínica para su uso. Esta brecha terapéutica constituye uno de los hallazgos más consistentes del estudio.
En cuanto a los resultados clínicos, no se observaron diferencias significativas entre sexos en el objetivo primario de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular. Tampoco hubo diferencias en eventos renales o MACE, aunque las mujeres presentaron una menor incidencia de fibrilación auricular incidente y una menor mortalidad total tras ajuste multivariable.
El efecto de finerenona fue consistente en ambos sexos, sin evidencia de interacción, mostrando beneficio similar en eventos cardiovasculares y renales. El perfil de seguridad fue también comparable, con un aumento esperado de hiperpotasemia sin diferencias clínicamente relevantes entre hombres y mujeres.
Comentario
Este análisis aporta una visión integradora y clínicamente relevante del síndrome CKM desde una perspectiva de sexo, confirmando un patrón ya descrito en otras áreas de la cardiología: las mujeres presentan una mayor carga de enfermedad establecida pero reciben menos tratamiento basado en la evidencia, sin que ello se traduzca en un peor pronóstico cardiovascular.
Desde el punto de vista clínico, resulta especialmente llamativo que, en una cohorte seleccionada de ensayos clínicos, donde cabría esperar una mayor adherencia a guías, persista una infrautilización significativa de terapias modificadoras del pronóstico en mujeres. Este hallazgo sugiere que las diferencias observadas no pueden atribuirse exclusivamente a factores clínicos, sino que probablemente reflejan un sesgo sistémico en la implementación terapéutica. Cuestión que indudablemente ha de abordarse y corregirse.
El hecho de que el riesgo cardiovascular sea similar entre sexos, a pesar de estas diferencias en tratamiento, debe interpretarse con cautela. Es posible que factores no capturados, como diferencias fenotípicas (por ejemplo, mayor proporción de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada en mujeres), condicionen esta aparente paradoja. Asimismo, la menor mortalidad global en mujeres es consistente con datos previos, pero no debe enmascarar la existencia de inequidades en el manejo.
En relación con la finerenona, el estudio refuerza su papel como terapia transversal en el espectro CKM, con eficacia y seguridad consistentes independientemente del sexo. Este aspecto es particularmente relevante en un contexto donde la medicina personalizada podría inducir a interpretaciones erróneas si no se dispone de evidencia robusta de interacción.
Entre las limitaciones, cabe destacar el carácter post hoc del análisis y la inclusión exclusiva de pacientes procedentes de ensayos clínicos, lo que podría limitar la generalización a la práctica clínica real. Además, el estudio se centra en estadios avanzados de CKM, por lo que no permite extrapolar conclusiones a fases más precoces del síndrome. La ausencia de variables específicas relacionadas con el sexo (como estado hormonal o factores reproductivos) también restringe la interpretación fisiopatológica de los hallazgos.
Conclusiones prácticas
Las mujeres con síndrome CKM presentan una mayor carga de enfermedad establecida, pero reciben menos terapias basadas en la evidencia.
El riesgo cardiovascular es similar entre sexos, aunque la mortalidad global es menor en mujeres.
Existe una brecha clara en la implementación de tratamientos modificadores del pronóstico que debe corregirse.
La finerenona muestra un beneficio consistente y seguro en ambos sexos, sin necesidad de ajustes específicos.
Es prioritario reforzar estrategias de equidad terapéutica en el manejo del síndrome cardiorrenal-metabólico.
Referencias:
- Eur Heart J. - Sex differences in cardiovascular–kidney– metabolic syndrome: the FINE-HEART pooled analysis
Jorge Salamanca Viloria
