Resumen del Consenso Nacional sobre el uso de nuevas terapias hipolipemiantes

El manejo de la enfermedad cardiovascular está sufriendo transformaciones recientes, tanto a nivel de consecución de objetivos terapéuticos como de uso de nuevas herramientas para su consecución. Esto ha llevado a reestructurar esquemas terapéuticos cambiando paradigmas como el de la terapia escalonada para dirigirnos hacia nuevos conceptos relacionados con terapias más individualizadas dependiendo del perfil de riesgo del paciente. Por otro lado, el concepto de estatinas de baja-media o alta intensidad va perdiendo cada vez más fuerza en favor del tratamiento hipolipemiante de baja, moderada o alta intensidad.

Todo ello, junto con otras ciertas incertidumbres en la práctica clínica acerca del momento oportuno de su prescripción y en qué pacientes utilizarlas, en comparación con las terapias “clásicas” a llevado a diversos autores a revisar al evidencia y a elaborar distintos documentos de consenso para guiar al clínico de la mejor manera posible en el manejo de pacientes cardiovasculares en un escenario cada vez más complejo.

En este artículo, presentamos este documento de consenso, certificado por las sociedades científicas que más frecuentemente se enfrentan al paciente con enfermedad aterosclerótica (SEC/SEA/SEEN/SEMFYC/SEMERGEN/SEMG/SEN/SEACV/S.E.N.), y cuyo objetivo es ayudar de una forma práctica y con la evidencia científica actual a la utilización de las nuevas terapias hipolipemiantes en diferentes escenarios clínicos.

El nuevo abordaje en el tratamiento hipolipemiante radica en:

• La aparición de nuevas terapias, que implica un nuevo enfoque pasando de un tratamiento con estatina de baja, moderada o alta potencia a un tratamiento hipolipemiante de baja, moderada o alta intensidad.
• Cambio de paradigma: los términos prevención primaria/secundaria han dado paso a un enfoque más integral, cuyo objetivo sería la prevención de la aparición de la placa de ateroma, el tratamiento de esta y la modificación y regresión si fuera posible.
• La importancia de realizar una valoración precoz y a nivel poblacional del riesgo del paciente para poder administrar el tratamiento hipolipemiante adecuado que permita alcanzar los objetivos recomendados en función del riesgo individual. Esta evaluación ha de realizarse de manera integral, valorando el riesgo vascular del paciente.
• Necesidad de un perfil lipídico completo que incluya la concentración de lipoproteínas “aterogénicas, como la apolipoproteína B (ApoB), algunos índices aterogénicos (comotriglicéridos/cHDL o cLDL/ApoB) y la Lp(a).

Cobra especial importancia el cambio de paradigma en el abordaje de la enfermedad aterosclerótica, donde los términos prevención primaria/secundaria han dado paso a un enfoque más integral, cuyo objetivo sería la prevención de la aparición de la placa de ateroma, el tratamiento de la misma y la modificación y regresión si fuera posible.

A raíz de las evidencias provenientes de los diferentes ensayos clínicos y estudios de vida real, ha evolucionado la aproximación al paciente con dislipidemia pasando de una estrategia escalonada del tratamiento hipolipemiante, como abogaban las guías europeas de dislipidemia de 2019,a una estrategia individualizada, en la que se debería pautar el tratamiento hipolipemiante de inicio para lograr los objetivos de cLDL cuanto antes, si es posible en el momento de atender al paciente, independientemente del sitio donde esto ocurra. Es lo que se ha denominado estrategia Fire to Target, imprescindible en pacientes de riesgo cardiovascular alto, muy alto y extremo.

La principal novedad de este consenso es la actualización de los algoritmos de tratamiento del paciente dislipidémico tanto en prevención secundaria como primaria. Cuyo objetivo principal sigue siendo el cLDL, aunque también se proponen el colesterol no-HDL y la ApoB como objetivos alternativos.

La recomendación de tratamiento hipolipemiante tras un evento vascular «CRÓNICO» en pacientes de riesgo muy alto o extremo en función del nivel de cLDL basal y el objetivo que queremos conseguir:

Pacientes tratados con estatina (si tolerada) con/sin ezetimibe:

• Con un cLDL basal < 55 mg/del se recomienda mantener el tratamiento.
• Con un cLDL basal entre 55 mg/dl y 100 mg/dl añadir ácido bempedoico.
• Con un cLDL > 100 mg/dl añadir terapia dirigida a PCSK9 (Evolocumab, Alirocumab o Inclisirán).

Se elegirá uno u otro en función de:

• Capacidad de reducir cLDL
• Evidencia sobre eventos vasculares
• Adherencia al tratamiento
• Experiencia
• Preferencias del paciente

Así pues, las terapias dirigidas a la PCSK9 (Alirocumab, Evolocumab e Inclisirán) son recomendadas por el consenso de 9 sociedades científicas para pacientes con evento vascular crónico y c-LDL >100 mg/dl (>70 mg/dl si riesgo extremo), añadido a la estatina ± ezetimibe.

Otra de las novedades de este consenso es la redefinición de paciente de riesgo extremo. En el consenso se mantienen las categorías de riesgo propuestas por las guías europeas de dislipidemias de 2019 y de prevención cardiovascular de 2021, y se añade específicamente la categoría de riesgo extremo, con un objetivo de cLDL < 40 mg/dl que, aunque era el objetivo que ya se recomendaba previamente en pacientes con 2 eventos vasculares (en el mismo o distinto territorio), dicha categoría se ha ampliado a más pacientes.

• ≥ 2 EVA
• EVA + HF
• EVA y 2 de las siguientes situaciones:
  • SCA en paciente joven (varón/mujer < 55/65 años)
  • Revascularización coronaria previa
  • Diabetes Mellitus
  • Enfermedad renal crónica moderada-severa (FG <44 ml/min/1,73 m2 o albumina/creatinina 30-300 mg/gr orina)
  • Enfermedad polivascular
  • Lipoproteina(a) > 50 mg/dL

Se presenta una división de las terapias hipolipemiantes, solas o en combinación, en función de su capacidad para reducir el cLDL, con un código de colores asociado.

Considerando el cLDL basal del paciente y el objetivo final, se indica, según el código de colores, la reducción porcentual necesaria para alcanzar dichos objetivos.

Como regla general, en esta figura se establece que:

• Si el paciente ya estaba tomando estatinas, se debería elegir uno o 2 escalones siguientes, en función de la intensidad de la estatina que tomara el paciente.
• Cuando haya varias alternativas terapéuticas que produzcan una misma reducción de cLDL, se tendrán en cuenta distintos factores:
• Capacidad de reducir cLDL
  • Evidencia sobre eventos vasculares
  • Adherencia al tratamiento
  • Experiencia
  • Preferencias del paciente

En definitiva, las estrategias para un abordaje integral de las dislipidemias han cambiado radicalmente en los últimos años con la aparición de nuevos tratamientos hipolipemiantes que nos permite conseguir con una mayor facilidad los objetivos de control lipídico que recomiendan las actuales guías de práctica clínica.

Es muy importante el correcto conocimiento de las terapias y los algoritmos de manejo. Esto nos puede ayudar en las situaciones de nuestra práctica clínica a implementar, mediante protocolos locales de actuación, medidas que permitan conseguir los objetivos pretendidos.