Papel de las estatinas en prevención primaria en IC con fracción de eyección preservada

Las estatinas son el fármaco hipolipemiante estrella y presentan, además, efectos pleiotrópicos (de protección endotelial, inmunomoduladores…) que van más allá del control lipídico. No obstante, no está claro si las estatinas podrían aportar beneficio pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp) sin enfermedad aterosclerótica.

Existen dos grandes ensayos clínicos aleatorizados sobre uso de estatinas en pacientes con insuficiencia cardiaca: el ensayo CORONA y el ensayo GISSI-HF, ambos con rosuvastatina. En ambos estudios se incluyeron fundamentalmente pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr) y se concluye que rosuvastatina no mejora el pronóstico cardiovascular con respecto al placebo.

El objetivo de este estudio observacional es analizar el efecto de las estatinas en pacientes con IC-FEp sin evidencia de enfermedad aterosclerótica. Para ello, se hizo un análisis del registro de salud de veteranos de las fuerzas armadas de Estados Unidos de 2002 a 2016. Los autores del estudio diseñaron un algoritmo que les permitió clasificar a los pacientes por diagnósticos previos, ecocardiogramas previos y valor de BNP, NT-proBNP y uso de diuréticos en el último mes. Se excluyeron pacientes con historia previa de IC, pericarditis constrictiva o miocardiopatía hipertrófica. Se analizaron los datos mediante un modelo de riesgos proporcionales de Cox y las características basales se igualaron entre ambos grupos mediante un propensity score.

Después de depurar los datos, se incluyeron en el análisis un total de 7960 individuos con diagnóstico reciente de IC-FEp sin uso previo de estatinas ni evidencia de enfermedad aterosclerótica. De estos, 3759 (47%) iniciaron tratamiento con estatinas durante el periodo de seguimiento. La edad promedio era de 69 ± 12 años, el 96% eran hombres, el 67% eran de raza blanca, el 14% eran de raza negra y la fracción de eyección media era del 60%. La estatina más prescrita fue la simvastatina (76%), con menos de un 10% de prescripción de estatinas de alta potencia.

En lo que respecta al objetivo primario, durante un seguimiento medio de 6,0 ± 4,0 años desde el diagnóstico de IC-FEp, se produjeron 5314 muertes y 4859 eventos cardiovasculares mayores. Después de aplicar el propensity score, el Hazard Ratio (HR) para el grupo con estatinas vs. el grupo sin estatinas fue de 0,78 (IC del 95%: 0,73-0,83) para mortalidad por todas las causas y 0,79 (IC del 95%: 0,74-0,84) para eventos cardiovasculares mayores (MACE).

En cuanto a los objetivos secundarios, durante el período de seguimiento se produjeron 7256 hospitalizaciones, incluyendo 4632 hospitalizaciones específicas por IC. El HR para la hospitalización por todas las causas fue de 0,69 (IC del 95%: 0,60-0,80) y para la hospitalización específica por HF fue de 0,72 (IC del 95%: 0,59-0,88)

En resumen, el uso de estatinas se asoció con una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas, de los eventos cardiovasculares mayores y de las hospitalizaciones. Además, los resultados fueron consistentes entre los subgrupos. Los autores del estudio concluyen, por tanto, que en los veteranos con diagnóstico reciente de IC-FEp sin enfermedad cardiovascular conocida, las estatinas se asociaron con una reducción de la mortalidad por todas las causas y MACE.

La crítica fundamental de este trabajo es el propio diseño. Se trata, sin duda, de un estudio interesante que refuerza la idea de que las estatinas son fármacos altamente eficaces cuyos efectos van más allá de la reducción del colesterol. No obstante, estos resultados son fruto de un análisis estadístico complejo a partir de un registro de pacientes y son, por tanto, exploratorios. Este estudio abre la puerta a nuevas preguntas que deberán plantearse en ensayos clínicos aleatorizados, pero en ningún caso permite obtener conclusiones sólidas que puedan trasladarse a la práctica clínica.