Hiperpotasemia en insuficiencia cardiaca: claves para su prevención y manejo

La hiperpotasemia en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr). Este desequilibrio electrolítico, definido como un nivel sérico de potasio superior a 5,0 mmol/L, no solo es frecuente, sino que también representa una amenaza potencialmente mortal por el riesgo de arritmias fatales y descompensaciones graves.

Introducción: la paradoja terapéutica de la hiperpotasemia

En los pacientes con IC-FEr, los fármacos moduladores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAASi), incluidos los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNi, como sacubitrilo/valsartán) y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) son piedra angular del tratamiento. Reducen mortalidad y hospitalizaciones, pero incrementan el riesgo de hiperpotasemia, especialmente los ARM esteroideos (espironolactona, eplerenona).
Es aquí donde surge una paradoja terapéutica: el mismo tratamiento que salva vidas puede verse limitado o incluso interrumpido por el riesgo de hiperpotasemia. Según la evidencia disponible, hasta el 15% de los pacientes en ARM desarrollan hiperpotasemia, lo que lleva a reducciones de dosis o suspensiones en un tercio de los casos. Esto perjudica directamente la posibilidad de alcanzar dosis óptimas de terapias guiadas por guías (GDMT).
Mientras en la población general la hiperpotasemia es rara (0,035%), en insuficiencia cardiaca la prevalencia oscila entre 7% y 23% al inicio, aumentando hasta 25-39% durante uno a tres años de seguimiento. En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) asociada, las cifras ascienden al 26-48%.

Los factores de riesgo principales son:
• ERC
• Diabetes mellitus tipo 2
• Edad avanzada
• Uso conjunto de RAASi y ARM

Varios estudios observacionales han descrito una relación en forma de “U” entre niveles de potasio y mortalidad:
• Hipopotasemia (< 3,5 mmol/L) incrementa complicaciones arrítmicas.
• Valores óptimos se sitúan entre 4,0 y 4,5 mmol/L.
• Hiperpotasemia (≥ 5,0 mmol/L) se asocia a más mortalidad y hospitalizaciones por IC.

Lo más preocupante es que la hiperpotasemia, incluso leve, a menudo conduce a que los clínicos reduzcan dosis de RAASi o ARM o incluso interrumpan el tratamiento. Esto resta beneficios pronósticos en IC-FEr.
A pesar de las recomendaciones de guías internacionales, solo el 24% de los pacientes que inician ARM reciben una monitorización completa de potasio y función renal en los intervalos sugeridos (basal, 1-10 días, 11-90 días). Este déficit favorece detección tardía, discontinuaciones innecesarias y aumento del riesgo clínico.

Estrategias de prevención y manejo

1. Prevención de enfermedad renal crónica (ERC)
La ERC es excepcionalmente frecuente en IC y amplifica el riesgo de hiperpotasemia. Prevenir su progresión mediante control estricto de hipertensión, diabetes, obesidad y hábitos de vida saludables es prioritario. Asimismo, el cribado sistemático con filtrado glomerular estimado (eGFR) y albuminuria (UACR) es recomendable en pacientes de riesgo.

2. Rol de nuevos fármacos que reducen riesgo de hiperpotasemia
• Inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina): disminuyen en moderada-severa en pacientes tratados con ARM. Además, ofrecen beneficios adicionales en insuficiencia cardiaca y ERC.
• ARNi (sacubitrilo/valsartán): en PARADIGM-HF, redujo el riesgo de hiperpotasemia grave frente a enalapril en pacientes que recibían ARM.
• ARM no esteroideos (finerenona): han demostrado menor riesgo de hiperpotasemia que los ARM clásicos. En el ensayo ARTS-HF, la incidencia fue del 3,6-3,8% frente a 4,7% con eplerenona. En FINEARTS-HF, la hiperpotasemia fue del 9,7% con finerenona vs 4,2% con placebo, aunque los eventos fueron gestionables y no impidieron mantener el beneficio clínico.

3. Uso de quelantes de potasio
Los nuevos captores de potasio han revolucionado el manejo:
• Patiromer: controla de manera eficaz niveles séricos permitiendo mantener RAASi y ARM. En el ensayo DIAMOND, redujo discontinuaciones y reducciones de dosis.
• Sodio zirconio ciclosilicato (SZC): logra descensos rápidos del potasio, incluso en 1 hora, eficaz tanto en hiperpotasemia aguda como crónica. En REALIZE-K, el 71% de los pacientes con IC-FEr y riesgo de hiperpotasemia pudo mantener 25 mg o más de espironolactona frente al 36% en placebo.

4. Enfoque multidisciplinar
• Farmacéuticos clínicos: optimizan esquemas de tratamiento y educan sobre riesgos de hiperpotasemia.  • Dietistas: evitan restricciones excesivas y personalizan la dieta. Un exceso de limitación puede comprometer la calidad nutricional.

Reflexión crítica

La hiperpotasemia no debe ser un motivo para privar a los pacientes de terapias que alargan la vida. Disponemos de herramientas eficaces: monitorización estricta, empleo de inhibidores de SGLT2 o ARNis, uso de ARM no esteroideos y, en casos indicados, recurrir a tratamiento con quelantes de potasio.
El reto es mantener el equilibrio: evitar complicaciones de hiperpotasemia sin renunciar a los beneficios probados de los fármacos que salvan vidas en IC-FEr. Conseguir este balance requiere una atención activa, colaborativa e individualizada.

Conclusión

La hiperpotasemia en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida es un desafío clínico frecuente y relevante. Si bien aumenta con el uso de terapias fundamentales como RAASi y ARM, su manejo adecuado es posible. Las estrategias actuales —monitorización rigurosa, protección renal, uso de inhibidores de SGLT2 y ARNis, finerenona y captadores de potasio— permiten minimizar riesgos y optimizar resultados clínicos.
El mensaje final es claro: la hiperpotasemia debe ser prevenida y tratada activamente, no aceptada como una barrera para dar a los pacientes el mejor tratamiento disponible. Solo así podremos garantizar que reciban la dosis óptima de terapias que reducen mortalidad y hospitalización, mejorando su calidad y esperanza de vida.