La mayoría de los pacientes ingresados en el hospital con insuficiencia cardíaca presentan una importante retención de agua y sal que requiere tratamiento con diuréticos de asa intravenosos, una estrategia terapéutica que ha permanecido prácticamente inalterada durante los últimos 60 años. Aunque los diuréticos de asa por sí solos pueden ser suficientes para algunos pacientes, existe un techo de tratamiento más allá del cual el aumento de la dosis no incrementa mucho la diuresis. Es frecuente la resistencia a la acción de dosis crecientes de diuréticos de asa, que a menudo puede superarse añadiendo un agente diurético de otro tipo.
Existen muchos complementos posibles al tratamiento con diuréticos de asa, como los diuréticos tiazídicos, la acetazolamida, los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (iSGLT2), los antagonistas de la arginina vasopresina (AVP), la solución salina hipertónica y la sal oral. Cada intervención cuenta con pruebas que respaldan su uso como complemento del tratamiento con diuréticos de asa.
Las guías de insuficiencia cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan el uso de diuréticos tiazídicos o acetazolamida en pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento con diuréticos de asa. Sin embargo, la mayoría de los pacientes ingresados con congestión grave pasan más de una semana en el hospital. El uso precoz de la terapia combinada puede conducir a una descongestión rápida, lo que puede acortar la estancia hospitalaria, reduciendo el riesgo de infección nosocomial, caídas y desacondicionamiento físico. Esto, a su vez, puede conducir a una mejor calidad de vida y mejores resultados. El tratamiento diurético combinado también puede permitir una reducción de la dosis de diurético de asa necesaria para controlar la congestión, reduciendo los efectos secundarios de los diuréticos de asa, incluida la resistencia a los diuréticos.
Por otro lado, una diuresis más agresiva puede provocar hipotensión, disfunción renal y anomalías electrolíticas, lo que puede contribuir a la resistencia a los diuréticos, estancias hospitalarias más prolongadas, peor calidad de vida y, en el caso de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, puede impedir el inicio o la titulación de los tratamientos modificadores de la enfermedad.
En el presente artículo se revisan los posibles tratamientos complementarios a los diuréticos de asa, se analizan las pruebas recientes sobre el tratamiento combinado y se destacan algunas de las lagunas en las pruebas que quedan por abordar.
Referencias:
- Curr Heart Fail Rep. - Diuretic Treatment in Patients with Heart Failure: Current Evidence and Future Directions-Part II: Combination Therapy
