La prevalencia de amiloidosis cardiaca por transtiretina (AC‑TTR) en pacientes con estenosis aórtica (EAo) sometidos a recambio valvular aórtico (RVA) varía entre el 5 y el 16% dependiendo de las series (1–4). Esta coexistencia no es trivial, ya que ambas patologías contribuyen a la disfunción estructural y funcional del ventrículo izquierdo, y su interacción puede modificar tanto la presentación clínica como la respuesta al tratamiento. El RVA ha demostrado mejorar el pronóstico de este subgrupo de pacientes, con supervivencias similares a las de pacientes sin AC‑TTR sometidos a RVA (3). Sin embargo, los ensayos pivotales de AC-TTR excluyeron sistemáticamente a pacientes con EAo significativa. Por tanto, el inicio de tratamiento específico para AC‑TTR en este contexto clínico no había sido evaluado hasta la fecha.
En este artículo (5), publicado el pasado año en European Heart Journal, se presentan los resultados del análisis retrospectivo de un registro multicéntrico que incluye pacientes con EAo significativa y AC‑TTR. El objetivo principal era comparar mortalidad e insuficiencia cardiaca en pacientes con EAo significativa y AC‑TTR tratados y no tratados con terapia específica, y confrontarlos con una cohorte de pacientes con EAo significativa sometidos a RVA.
El estudio incluyó 226 pacientes de 16 centros en 10 países, reclutados entre 2014 y finales de 2023. La muestra estaba compuesta mayoritariamente por hombres (80,4%), con una mediana de edad de 85 años, y predominio de AC‑TTR wild‑type (99,1%). Un 86,7% presentaba EAo severa. El 71,7% fueron tratados mediante TAVI y en el 23,5% se optó por manejo conservador. La prevalencia de comorbilidades cardiovasculares era elevada, destacando hipertensión arterial, fibrilación auricular, insuficiencia renal y diabetes mellitus.
Aproximadamente un tercio de la cohorte (30,5%) recibió tratamiento específico para ATTR, fundamentalmente tafamidis. La afectación cardiaca era más marcada en el grupo tratado: mayor porcentaje de pacientes con score Perugini 3 en gammagrafía, mayor grosor del septo interventricular (SIV) y peor strain longitudinal global (SLG). Además, estos pacientes eran más jóvenes, en mayor proporción varones, con menos comorbilidades según el EuroSCORE II y con mayor prevalencia de síndrome del túnel carpiano. Presentaban, no obstante, una proporción superior de EAo moderada. No se observaron diferencias significativas entre grupos en el uso de terapias farmacológicas para insuficiencia cardiaca.
Tras una mediana de seguimiento de 3,5 años, casi la mitad de los pacientes (49,6%) había fallecido. Los autores mostraron como hallazgo central que el tratamiento específico para AC‑TTR se asoció con una reducción significativa de la mortalidad total y cardiovascular. En el análisis ponderado, el hazard ratio para mortalidad total fue 0,40 (IC 95%: 0,24–0,68), lo que representa una disminución del 60% en el riesgo relativo. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en hospitalización por insuficiencia cardiaca.
Al analizar subgrupos según la combinación terapéutica —sin RVA ni tratamiento específico, con RVA o tratamiento específico, o con ambas estrategias— se evidenció un gradiente creciente de supervivencia, siendo mayor en quienes recibieron RVA y tratamiento específico para AR-TTR. Esta supervivencia fue comparable a la de una cohorte control con RVA sin AC‑TTR. Asimismo, al comparar pacientes sin tratamiento específico por falta de disponibilidad frente a aquellos en los que no se inició por otras causas pese a estar disponible, no se encontraron diferencias pronósticas significativas.
Comentario
Este estudio constituye, hasta la fecha, la cohorte internacional más amplia dedicada a evaluar el impacto pronóstico del tratamiento específico para AC-TTR en pacientes con EAo concomitante, aportando evidencia novedosa en un contexto donde los ensayos clínicos aleatorizados han sido excluyentes. La pregunta clínica que aborda es de gran relevancia: ¿el tratamiento específico de la AC‑TTR mejora el pronóstico de los pacientes con EAo concomitante, especialmente tras RVA? La cohorte es representativa por edad, subtipo de AC-TTR y comorbilidades. Además, dado el periodo de inclusión (a partir de 2014), una proporción considerable de pacientes no recibió tratamiento específico, permitiendo comparaciones relevantes. El hallazgo principal es la reducción significativa de mortalidad global y cardiovascular en los pacientes que recibieron tratamiento específico.
Otros resultados también son destacables. El RVA se asoció con beneficios significativos en supervivencia tanto en la cohorte global como en el subgrupo con EAo severa, lo que confirma que la corrección de la estenosis no debe considerarse fútil en presencia de AC-TTR concomitante. Resulta especialmente relevante que la combinación de RVA y tratamiento específico proporcionara los mejores resultados, comparables a los de pacientes con EAo aislada sin AC‑TTR. Esto indica, además, que la coexistencia de AC-TTR y EAo severa con indicación de RVA no debería limitar el uso de terapias modificadoras de enfermedad.
A diferencia de la mortalidad, el tratamiento específico no redujo de forma significativa las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Los autores sugieren que ello podría reflejar riesgos competitivos, dado que los pacientes no tratados con fármacos específicos presentaron mayor mortalidad precoz. El manejo farmacológico de la insuficiencia cardiaca fue similar en ambos grupos; no se detalla el uso de inhibidores de SGLT2, probablemente porque su utilización aún no era habitual durante la mayor parte del periodo de reclutamiento. Los pacientes tratados presentaban mayor afectación cardiaca (Perugini 3, mayor grosor de SIV, peor SLG), lo que subraya más aún la relevancia del beneficio observado.
Entre las razones para no iniciar tratamiento específico destacan la edad avanzada y la presencia de comorbilidades, con diferencias significativas entre grupos. Esto es relevante, ya que, a pesar de que existen datos que demuestran la eficacia del tratamiento incluso en mayores de 80 años (6,7), la decisión terapéutica en este subgrupo sigue siendo compleja y condicionada por la fragilidad y las comorbilidades asociadas.
El diseño observacional limita la capacidad de establecer causalidad. Además, una de las limitaciones principales es el posible sesgo de selección que pudo existir tanto en el inicio de tratamiento específico de AC-TTR y en la realización de RVA. Para minimizar estas limitaciones, se emplearon estrategias metodológicas rigurosas para mitigar sesgos e intentar acercar los resultados a los que se obtendrían en un ensayo clínico prospectivo. Destacan la utilización de propensity score con ponderación por probabilidad inversa del tratamiento (IPTW), modelos de Cox con variables dependientes del tiempo y análisis de riesgos competitivos.
En conclusión, aunque observacional y retrospectivo, este estudio muestra que los pacientes con AC‑TTR pueden beneficiarse de una estrategia combinada de RVA y tratamiento específico, alcanzando supervivencias no inferiores a las de pacientes sin AC‑TTR sometidos a RVA. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de realizar screening sistemático de AC‑TTR en pacientes con EAo que presenten otra red flag y vayan a ser sometidos a RVA, con el fin de identificar casos de AC‑TTR concomitante y ofrecer un abordaje terapéutico adecuado.
Referencias:
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- Nitsche C, Scully PR, Patel KP, Kammerlander AA, Koschutnik M, Dona C, et al. Prevalence and Outcomes of Concomitant Aortic Stenosis and Cardiac Amyloidosis. Journal of the American College of Cardiology. 2021 Jan;77(2):128–39. doi:10.1016/j.jacc.2020.11.006
- Scully PR, Patel KP, Treibel TA, Thornton GD, Hughes RK, Chadalavada S, et al. Prevalence and outcome of dual aortic stenosis and cardiac amyloid pathology in patients referred for transcatheter aortic valve implantation. European Heart Journal. 2020 Aug 1;41(29):2759–67. doi:10.1093/eurheartj/ehaa170
- Dobner S, Pilgrim T, Hagemeyer D, Heg D, Lanz J, Reusser N, et al. Amyloid Transthyretin Cardiomyopathy in Elderly Patients With Aortic Stenosis Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation. JAHA. 2023 Aug 15;12(16):e030271. doi:10.1161/JAHA.123.030271
- Nitsche C, Dobner S, Rosenblum HR, Patel KP, Longhi S, Yilmaz A, et al. Cardiac transthyretin amyloidosis treatment improves outcomes after aortic valve replacement for severe stenosis. European Heart Journal. 2025 Nov 21;46(44):4795–806. doi:10.1093/eurheartj/ehaf362
- Debonnaire P, Dujardin K, Verheyen N, Pouleur AC, Droogmans S, Claeys M, et al. Tafamidis in octogenarians with wild-type transthyretin cardiac amyloidosis: an international cohort study. European Heart Journal. 2025 Mar 13;46(11):1057–70. doi:10.1093/eurheartj/ehae923
- Garcia-Pavia P, Sultan MB, Gundapaneni B, Sekijima Y, Perfetto F, Hanna M, et al. Tafamidis Efficacy Among Octogenarian Patients in the Phase 3 ATTR-ACT and Ongoing Long-Term Extension Study. JACC: Heart Failure. 2024 Jan;12(1):150–60. doi:10.1016/j.jchf.2023.08.032
Silvia Vilches Soria
