Metoprolol reduce la obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo en reposo y en ejercicio, mejorando los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica cuando se le compara con placebo.
La miocardiopatía hipertrófica tiene una compleja fisiopatología con dos tercios de los pacientes con obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo que puede ser en reposo o provocado. La obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo es el mayor determinante de los síntomas como disnea, dolor torácico, síncope, fatiga y muerte súbita. Se ha evidenciado que el estímulo catecolaminérgico produce un incremento de los gradientes en el tracto de salida del ventrículo Izquierdo y este hallazgo condujo a un intento de tratar tal condición con bloqueadores de los receptores beta. Por muchos años Los betabloqueantes no vasodilatadores han sido la base del tratamiento médico en el manejo de los pacientes con obstrucción del tracto de salida del ventrículo Izquierdo. Los betabloqueantes reducen la frecuencia cardiaca, la contractilidad ventricular conduciendo a una relajación ventricular y llenado diastólico prolongada que reduce la obstrucción del tracto de salida ventricular. Sin embargo, los ensayos clínicos que han evaluado el efecto de los betabloqueantes son limitados. A pesar de ello, las guías clínicas de miocardiopatía hipertrófica, que recomiendan el uso de betabloqueantes en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva, están basados en cuatro pequeños estudios no aleatorizados realizados hace más de 50 años con propranolol. El alivio de los síntomas es el principal propósito de la terapia. El objetivo de este estudio ha sido evaluar el efecto de metoprolol en la reducción del gradiente del tracto de salida del ventrículo Izquierdo, en la mejoría de los síntomas y de la capacidad de ejercicio en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica.
Se realizo un estudio unicéntrico, aleatorizado, doble ciego controlado con placebo y cruzado para evaluar el efecto de metoprolol en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva entre mayo 2.018 a setiembre 2.020. Se aleatorizo a los pacientes para recibir metoprolol una vez al día o placebo durante dos semanas, después los pacientes fueron tratados con el tratamiento opuestos durante dos semanas más. Los efectos del tratamiento fueron evaluados al final del periodo del tratamiento.
Se escogieron adultos de 18 años con diagnósticos de miocardiopatía hipertrófica obstructiva que no hayan sido sometidos ablación septal o miectomia.
El estudio comprendía tres visitas después de la selección inicial. Una basal y las siguientes con los tratamientos. La visita inicial incluía un ecocardiograma basal de reposo y cinco minutos de ejercidos en bicicleta para evaluar la capacidad física y los gradientes del tracto de salida del ventrículo izquierdo post ejercicio. Los pacientes fueron tratados durante dos semanas con cada tratamiento y espaciados durante un periodo de lavado de 7 días entre ellos. La evaluación de los pacientes al final del tratamiento incluía: clase funcional de la Asociación del Corazón de New York(NYHA), Clasificación funcional de la Angina de la Sociedad Canadiense Cardiovascular(CCS), el cuestionario de cardiomiopatía de la ciudad de Kansas(KCCQ), Biomarcadores(NT-pro-BNP y troponina T cardiaca de alta sensibilidad). La valoración cardiovascular incluía un electrocardiograma de 12 derivaciones, monitorización de la presión arterial y un ecocardiograma transtorácico. Se realizo una ergoespirometria combinado con ecocardiograma en cada tratamiento y un cateterismo derecho en reposo y durante la ergoespirometría.
Se seleccionaron 73 adultos con diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica obstructiva y de estos 30 pacientes fueron incluidos en el estudio y aleatorizados para recibir metoprolol o placebo. 62% de los participantes eran hombres de edad media fue 60+/-11 años. La mayoría de los pacientes eran clase funcional NYHA 2 y Clasificación funcional de la Angina de la Sociedad Canadiense Cardiovascular(CCS) 1.
Los gradientes del tracto de salida del ventrículo izquierdo fueron significativamente menores en el reposo, en el pico del ejercicio, y 5 minutos después del ejercicio en aquellos pacientes en tratamiento con metoprolol. Los gradientes fueron 25mmHg para metoprolol y 72mmHg para placebo, 28mmHg para metoprolol y 62mmHg para placebo en pico de ejercicio y 45mmHg para metoprolol y 115mmHg para placebo post ejercicio. Los gradientes del tracto de salida del ventrículo izquierdo en Valsalva mostraron una tendencia similar en los pacientes en tratamiento con metoprolol. No se modificó la función ventricular en los que recibieron metoprolol, pero si hubo un aumento del strain longitudinal global (GLS)
El tratamiento con metoprolol mostro una reducción en la concentración de troponina T mientras el NT-pro-BNP permaneció sin cambios. Las medidas invasivas no mostraron diferencias significativas.
El tratamiento con metoprolol mostro un alivio significativo de los síntomas en términos de clase funcional NYHA y Clasificación funcional de la Angina de la Sociedad Canadiense Cardiovascular. Así como del cuestionario de cardiomiopatía de la ciudad de Kansas (KCCQ), aunque no fue significativo.
La frecuencia cardiaca en reposo y en ejercicio fue más baja en el grupo de metoprolol. No se observó diferencias en la duración de ejercicio o en la capacidad de carga lograda. El consumo pico de oxígeno no mostro diferencias entre los tratamientos.
29 pacientes completaron el estudio. 25 pacientes alcanzaron la dosis máxima de metoprolol (150 mg) y 28 pacientes alcanzaron la dosis máxima de placebo. No se encontraron efectos adversos de importancia.
Este es el primer estudio diseñado de acuerdo con los estándares contemporáneos de la medicina basada en la evidencia que evalúa el efecto de los betabloqueantes. El objetivo principal fue el alivio de los síntomas, esta mejora se debe parcialmente a la reducción de del gradiente en el tracto de salida del ventrículo izquierdo.
Metoprolol se asoció a una mejora del strain longitudinal global que es dependiente de la precarga y de la poscarga. Los cambios en el strain pueden influenciarse por reducción de la postcarga debido a la reducción del gradiente del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Estos hallazgos pueden indicar que la reducción de la poscarga mejora la mecánica del miocardio del ventrículo izquierdo y reduce la tensión de la pared del ventrículo izquierdo. La reducción de los niveles de troponina puede indicar una reducción de la hipoperfusión microvascular. Este hallazgo es importante ya que los niveles elevados de troponinas es un marcador de injuria miocárdica y se ha reportado como un predictor independiente de resultados adversos, así como de empeoramiento de la clase funcional de la NYHA.
A pesar de la reducción de la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo y la mejora de los síntomas con metoprolol la capacidad de ejercicio y el consumo pico de oxígeno permanecen inalterado, esto podría deberse a que al reducir la frecuencia cardiaca se reduce un 25 % el gasto cardiaco.
No hubo cambios en el pro-BNP probablemente porque está más relacionado con el volumen de la aurícula izquierda y no con la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
El presente estudio provee información clínica importante sobre lo que esperamos cuando tratamos a los pacientes con betabloqueantes. Aunque en el estudio todos los pacientes mostraron respuesta a metoprolol, se ha descrito en previos reportes que al menos un 30% de los pacientes no responde a betabloqueantes y esto se podría explicar a la variabilidad en la respuesta individual. La reducción de los gradientes en el tracto de salida es comparable a los evidenciados en el estudio con el inhibidor de la miosina cardiaca mavacamten, teniendo en cuenta que este fármaco se usó asociado con betabloqueantes o calcioantagonistas.
Las limitaciones del estudio son:
- Refleja la experiencia de un solo centro.
- La muestra es pequeña
- El periodo de tratamiento es corto
En conclusión, el tratamiento con metoprolol reduce la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo y mejora los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
Referencias:
- J Am Coll Cardiol. Randomized Trial of Metoprolol in Patients With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy.
Comentario del Dr. Elvis Amao Ruiz
Licenciado en Medicina por la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Médico Especialista en Medicina Interna y Cardiología. Cardiólogo Clínico en el Hospital Verge de la Cinta de Tortosa en Tarragona-España.
