A partir de la publicación del estudio PARADIG-HF, se creó un gran interés en la comunidad científica por conocer el nivel de evidencia que sería acreditado a la combinación farmacológica estudiada, considerando un único estudio como respaldo.
La introducción de la vasodilatación como parte de la terapéutica de la insuficiencia cardíaca en 1986 con el estudio V-HeFT, dio paso a una historia relativamente moderna. La línea del tiempo en la constante búsqueda de mejorar el tratamiento de esta patología nos lleva a varios cambios de paradigma así, 28 años luego llegamos hasta la neprisilina, una endopeptidasa neutra, la cual degrada varios péptidos vasoactivos, entre ellos los péptidos natriuréticos, las bradicininas y la adrenomedulina, su inhibición permite el incremento de los niveles de estas sustancias generando natriuresis, vasodilatación y lo más probable es que tenga efectos sobre la remodelación. El mecanismo fisiopatológico de inhibición de las endopeptidasas en combinación con la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina fue previamente investigado con el omapatrilat, sus resultados no fueron favorables por la incidencia elevada de angioedema, probablemente por la combinación con enalapril. En estudios experimentales este mecanismo individualmente era inferior a la combinación. En el constante esfuerzo por reducir la mortalidad en el grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca y gracias al conocimiento fisiopatológico de la enfermedad adquirido durante varias décadas sin resultados positivos llegó a su fin en 2014; en el congreso europeo se presentaron los resultados del estudio PARADIGM-HF (Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure) en el que se comparó el fármaco LCZ696, originado de la combinación de valsartán (inhibidor del receptor angiotensina II) y sacubitril (inhibidor de la neprilisina) versus enalapril en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca (NYHA II-IV) con fracción de eyección reducida; después de más de dos décadas de investigación, es el primer fármaco en lograr reducir la mortalidad cardiovascular (20%), la mortalidad por cualquier causa en 16% y en 21% las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Estos resultados crearon mucha expectativa sobre el lugar que ocuparía este fármaco en las nuevas guías de insuficiencia cardíaca. La incógnita fue despejada el pasado 20 de mayo, con el lanzamiento y publicación de las guías 2016 de insuficiencia cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología, durante el congreso realizado en Florencia, Italia. En el apartado sobre tratamiento como clase I nivel de evidencia B, figura el uso de sacubitril/valsartán como sustituto del inhibidor de la angiotensina I (IECA), para reducir aún más el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y muerte en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida que permanecen sintomáticos pese al tratamiento óptimo con un IECA, un betabloqueante y un antagonista del receptor de mineralocorticoides. Este grupo de pacientes (criterio incluido en el diseño del estudio pivotal), deben tener un dosaje elevado de péptidos natriuréticos (BNP ≥ 150 pg/mL o NT-proBNP ≥ 600 pg/mL) o si hubo una hospitalización por insuficiencia cardíaca en los últimos 12 meses, el dosaje debe ser para BNP ≥ 100 pg/mL o NT-proBNP ≥ 400 pg/mL. Las dosis inicial recomendada es de 49/51 mg b.i.d. y la dosis objetivo es de 97/103 b.i.d. Si bien es cierto, un sólo un ensayo clínico no puede responder todas las preguntas, el nivel de indicación y clase de recomendación obtenidos, eran esperados, no desplaza a los tradicionales tratamientos de primera línea y se convierte en una opción como sustituto de los IECAs pero en combinación con otros fármacos. La sorpresa probablemente la encontramos en el apartado de recomendaciones para el manejo de taquicardia ventricular, en el que se menciona que el tratamiento con beta bloqueantes, antagonistas del receptor de mineralocorticoides y sacubitril/valsartán, reducen el riesgo de muerte súbita y es recomendado en pacientes con insuficiencia cardíaca, fracción de eyección reducida y arritmias ventriculares, donde alcanzó clase I nivel de evidencia A. Resulta interesante y probablemente contradictorio este punto; sin embargo si pensamos en prevención de muerte súbita la indicación es máxima para este fármaco. Ya lo mencionó la Dra. Mariell Jessup "Las opciones de tratamiento para los pacientes con insuficiencia cardiaca se han ampliado considerablemente. Hay más esperanzas que nunca antes para los pacientes de insuficiencia cardiaca", mensaje ratificado como vicepresidenta del comité de actualización de las directrices del AHA/ACC, publicadas el mismo día que las guías 2016 de la Sociedad Europea.
Referencias:
Comentario de la Dra. Paola Morejón
Cardióloga en formación, residencia en el Hospital Eugenio Espejo, Quito-Ecuador y en la actualidad en Hospital Universitario Fundación Favaloro, Buenos Aires – Argentina. Pasante del servicio de Insuficiencia Cardíaca en Fundación Favaloro. Médica por la Universidad Central del Ecuador. Especial interés en insuficiencia Cardíaca, docencia e investigación clínica, estudios en curso. Twitter: @PaoMorejon
