El estudio tiene como objetivo analizar el impacto en la mortalidad a corto plazo de la administración de furosemida intravenosa prehospitalaria. Los investigadores concluyen que la administración precoz no se asocia a cambios en la mortalidad o duración de la hospitalización. Los estudios sobre el manejo de la Insuficiencia Cardiaca (IC) en las primeras horas son escasos y las pocas publicaciones existentes muestran resultados contradictorios. Por otro lado, el análisis de los tratamientos administrados en el entorno prehospitalario es prácticamente inexistente y el grupo español vinculado al ICA-SEMES Research Group publica un estudio muy interesante y audaz en esta edición del European Heart Journal ya que nos abre la puerta a plantearnos cambios en el manejo agudo de la insuficiencia cardiaca descompensada. Aunque a todos nos hubiera gustado leer que la conclusión del estudio es que la administración de Furosemida intravenosa precoz en el entorno prehospitalario baja la mortalidad y la estancia media del ingreso, el estudio aporta muchas luces y abre múltiples vías de investigación y mejora en la organización asistencial previa a la admisión en los servicios de urgencias. Los autores realizan un análisis secundario del EAHFE registry en el que desde 2007 se incluyen cada 2-3 años durante 1-2 meses de forma consecutiva a los pacientes que consultan por IC aguda en los servicios de urgencias de 45 hospitales españoles del Sistema Nacional de Salud. De un total de 17.422 pacientes se incluyen 14.784 en el estudio: 11.912 (94.6%) que reciben al primera dosis de Furosemida intravenosa en urgencias se clasifican como grupo control y 683 (5.4%) que la reciben prehospitalariamente se incluyen como caso en el FAST-FURO group. Se analizan la mortalidad por todas las causas, mortalidad a 30 días y la necesidad de ingreso prolongado definido como >10 días. A continuación me gustaría remarcar varios de los aspectos analizados en este interesante trabajo: Primero: El grupo FAST-FURO tenía más comorbilidad de base: diabetes mellitus, cardiopatía isquémica previa, enfermedad arterial periférica y disfunción ventricular izquierda, aunque menos fibrilación auricular y mejor NYHA basal. No había diferencias entre grupos en cuanto al uso previo de diuréticos, presencia de comorbilidades como el EPOC, HTA, insuficiencia renal, ictus, valvulopatía, demencia, neoplasia activa o episodios previos de IC aguda. Segundo: El grupo FAST-FURO presentó episodios de IC aguda con más severidad y riesgo, con mayor incidencia de bajo gasto (30.6% vs 13.9%, p<0.001), mayor porcentaje de pacientes en NYHA IV (75.6% vs 46.4%, p<0.001), mayor HTA y mayor frecuencia respiratoria (p<0.001 para ambos) así como mayores puntuaciones en la escala de riesgo MEESSI (p<000.1) y asociación de síndrome coronario agudo (8% vs 2.3%, p<0.001). Tercero: Inicialmente la mortalidad hospitalaria, la mortalidad a 30 días y la hospitalización prolongada fueron más frecuentes en el FAST-FURO group (10.3% vs 7.5%, p=0.009; 13.4% vs 10%, p=0.0004; 25.8% vs 22.8%, p=0.056 respectivamente). Cuando se analizan estos resultados ajustados por factores de confusión en las características basales de los pacientes y la puntuación MEESSI-AHF se ve que no hay diferencias entre grupos en cuanto a los eventos adversos. Cuarto: El estudio hace una descripción bastante exhaustiva de sus limitaciones: el 50% de pacientes acuden por sus propios medios a urgencias, no se recogen los tiempos de espera en las sobrecargadas salas de urgencias, es observacional, no hay protocolos, no se recogen bien los tiempos ni las dosis de diurético parenteral, y hay alto porcentaje de pacientes mayores entre otros. Es este reconocimiento de las limitaciones lo que realmente sienta las bases de la futura mejoría en la calidad asistencial y los resultados en el tratamiento de una patología que es la primera causa de hospitalización y consumo de recursos en mayores de 65 años en nuestro país: la insuficiencia cardiaca aguda. El FAST-FURO group presenta pacientes con mayor pluripatología, mayor disfunción ventricular y más gravedad en la presentación de la descompensación. A pesar de todos esos elementos que de por si condicionarían un lógico peor pronóstico, los investigadores consiguen documentar que no hay diferencias en mortalidad e ingresos prolongados. Lo que viene a mostrar este trabajo, con sus limitaciones ampliamente reconocidas con los autores, es que la administración precoz de diurético intravenoso hace que pacientes con peor pronóstico de entrada presenten una evolución similar a pacientes con menor comorbilidad y cuadros más leves. Esta hipótesis abre la puerta a una clara necesidad: un código de IC aguda. La asistencia al síndrome coronario agudo protocolizada para distintos niveles asistenciales, con objetivos de calidad enfocados a la mejora en los tiempos y al manejo terapéutico ha redundado en una mejoría en la supervivencia de la población y es un ejemplo para todos. De la misma manera, el manejo de la insuficiencia cardiaca aguda en cualquiera de sus formas (desde leve al shock cardiogénico), con todas sus peculiaridades y complejidades, precisa de una estandarización en su tratamiento desde el inicio de la primera asistencia sanitaria que nos permita disminuir la variabilidad y de esta manera disminuir la mortalidad y eventos adversos.
Referencias:
Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. The FAST-FURO study: effect of very early administration of intravenous furosemide in the prehospital setting to patients with acute heart failure attending the emergency department.
Comentario de la Dra. Cristina Goena Vives
Licenciada en Medicina por la Universidad de Navarra (2001-2007). Especialista en Cardiología vía MIR en el Hospital Universitario de Cruces (2008-2013). Adjunto de Cardiología en el Hospital de Mendaro (Osakidetza-Gipuzkoa). Coordinadora del grupo de trabajo de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Vasconavarra de Cardiología. HFA european certification.
