La gestión de la hipertensión arterial en personas mayores con fragilidad que viven en residencias plantea un dilema clínico cotidiano: ¿hasta qué punto mantener múltiples fármacos antihipertensivos cuando la presión arterial ya está baja? El ensayo aleatorizado y multicéntrico RETREAT-FRAIL realizado en residencias de Francia evalúa una estrategia protocolizada de reducción progresiva del tratamiento antihipertensivo frente a la atención habitual en residentes de 80 años o más, con fragilidad, que tomaban más de un antihipertensivo y tenían una presión arterial sistólica por debajo de 130 mm Hg. La hipótesis de trabajo fue que disminuir fármacos, en este perfil, podría reducir la mortalidad por cualquier causa sin incrementar eventos adversos mayores. A continuación se sintetizan el contexto, el diseño, los resultados y las implicaciones prácticas de este estudio, con un enfoque crítico y orientado a la aplicabilidad clínica.
Contexto clínico y pregunta de investigación
En adultos mayores, el riesgo cardiovascular es elevado y los fármacos antihipertensivos aportan beneficios relevantes. Sin embargo, la evidencia de los ensayos clínicos en pacientes con fragilidad es escasa, ya que suelen excluirse de los estudios. Observaciones previas han vinculado la presión arterial baja con mayor morbilidad y mortalidad en personas de edad avanzada con fragilidad, especialmente cuando reciben tratamiento antihipertensivo. En una cohorte de residentes con al menos 80 años y diagnóstico de hipertensión, la combinación de una presión arterial sistólica por debajo de 130 mm Hg y el uso de más de un antihipertensivo se asoció con una mortalidad que duplicó la de otros residentes. Este hallazgo abrió la puerta a considerar, en casos seleccionados, la reducción controlada de antihipertensivos como estrategia de seguridad y adecuación terapéutica.
Sobre este trasfondo, el ensayo RETREAT-FRAIL evaluó si una estrategia protocolizada y progresiva de retirada de antihipertensivos podía traducirse en una menor mortalidad total, manteniendo un control clínico aceptable y sin aumentar los eventos cardiovasculares o las caídas y fracturas, que son de especial preocupación en esta población.
Diseño del estudio y población
Se trata de un ensayo aleatorizado, pragmático y de etiqueta abierta, realizado en 108 residencias en Francia. Se incluyeron residentes de 80 años o más que recibían tratamiento para hipertensión con más de un fármaco antihipertensivo y presentaban presión arterial sistólica por debajo de 130 mm Hg. Se excluyeron aquellos sin fármacos potencialmente retirables por indicación imperiosa y quienes tenían una expectativa de vida inferior a 3 meses. Se obtuvo consentimiento informado del paciente o de su representante legal, con procedimientos alternativos aprobados por el comité de ética para los casos sin representante.
La aleatorización 1:1 asignó a los participantes a una estrategia de reducción protocolizada del tratamiento o a atención habitual. La primera persona se aleatorizó el 15 de abril de 2019 y la última el 1 de julio de 2022. El seguimiento concluyó en julio de 2024, 24 meses tras la última aleatorización. Se estimó una mediana potencial de seguimiento de 38,4 meses.
En la evaluación basal se recogieron datos clínicos y funcionales con instrumentos validados: el Índice de Actividades de la Vida Diaria, el Examen Cognitivo Mini-Mental, la fuerza de prensión manual con dinamómetro, la Batería Corta de Desempeño Físico y calidad de vida con el cuestionario EuroQol de 5 dimensiones y 3 niveles. La fragilidad se clasificó con un algoritmo que integra capacidad funcional, movilidad y estado cognitivo para aproximarse a la Escala Clínica de Fragilidad, donde puntuaciones más altas reflejan mayor fragilidad.
En total se cribaron 10.596 residentes y se aleatorizaron 1.048: 528 a reducción del tratamiento y 520 a atención habitual. La edad media fue de 90,1 años y el 80,7% fueron mujeres. La presión arterial sistólica media en el momento basal fue de 113 mm Hg en el grupo de reducción y de 114 mm Hg en el grupo de atención habitual, y la diastólica media fue de 65 mm Hg en ambos. La puntuación media del Examen Cognitivo Mini-Mental fue de 13,4 puntos. En la distribución de fragilidad, el 9,5% presentó puntuaciones compatibles con buena condición física o fragilidad leve, el 29,9% con vulnerabilidad o fragilidad leve, el 22,0% con fragilidad moderada y el 38,5% con fragilidad grave o muy grave.
Intervención de reducción del tratamiento
En el grupo de reducción, la retirada de fármacos se inició inmediatamente tras la aleatorización y continuó a los 3 y 6 meses, y posteriormente cada 6 meses si la presión arterial sistólica se mantenía por debajo de 130 mm Hg y no existían enfermedades agudas intercurrentes. Un consultor sénior clasificó previamente los antihipertensivos de cada paciente en dos listas: fármacos susceptibles de retirada y fármacos que no podían retirarse por necesidad médica. La secuencia de retirada estuvo guiada por un algoritmo predefinido y, por seguridad, solo se podía retirar un fármaco por visita.
En el caso de los betabloqueantes se aplicó una reducción a la mitad de la dosis durante una semana antes de suspender, siempre que la presión arterial sistólica continuara por debajo de 130 mm Hg; con los diuréticos de asa se adoptó la misma pauta, salvo dosis bajas. El resto de fármacos se suspendió sin pauta de reducción previa. Si tras reducir el tratamiento la presión arterial sistólica aumentaba a 160 mm Hg o más, se reintroducía el último fármaco suspendido a la mitad de la dosis. En el grupo de atención habitual, el tratamiento antihipertensivo siguió a criterio del médico de familia de cada residente.
Variables de resultado y metodología estadística
El objetivo principal del estudio RETREAT-FRAIL fue la muerte por cualquier causa. Entre los objetivos secundarios destacaron un compuesto de eventos cardiovasculares mayores (muerte cardiovascular, ictus, infarto de miocardio u otros eventos coronarios graves, insuficiencia cardiaca aguda, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, arritmias mayores y trastornos de la conducción, eventos vasculares periféricos mayores o ataque isquémico transitorio), muertes no cardiovasculares, cambios en presión arterial, métricas de capacidad funcional, cognición, caídas y fracturas, número total de fármacos y calidad de vida. Un comité independiente, ciego a la asignación, adjudicó los eventos cardiovasculares. El análisis principal siguió el principio de intención de tratar, con modelos de riesgos proporcionales de Cox ajustados por covariables clínicas relevantes y con la residencia como efecto aleatorio. Se planificó una jerarquía de pruebas para controlar el error tipo I en los objetivos secundarios.
Resultados principales: mortalidad, presión arterial y cambios en medicación
La estrategia de reducción consiguió su objetivo farmacológico: entre la visita basal y la última visita del ensayo, el número medio de antihipertensivos pasó de 2,6 a 1,5 en el grupo de reducción y de 2,5 a 2,0 en atención habitual. La diferencia media ajustada entre grupos en el número de fármacos retirados fue de −0,73. La modificación de la presión arterial acompañó a la reducción de fármacos con un incremento moderado. Durante el seguimiento, la diferencia media ajustada entre grupos en el cambio de presión arterial sistólica fue de 4,1 mm Hg a favor de la atención habitual (grupo de reducción menos grupo de atención habitual), y la diferencia en presión diastólica fue de 1,8 mm Hg. La reintroducción de tratamiento por aumento de presión sistólica a 160 mm Hg o más se produjo en 7 pacientes del grupo de reducción.
El objetivo principal, la muerte por cualquier causa, no difirió entre grupos. Fallecieron 326 personas (61,7%) en el grupo de reducción y 313 (60,2%) en atención habitual. El cociente de riesgos ajustado fue de 1,02 con un intervalo de confianza del 95% de 0,86 a 1,21 y un valor de p de 0,78, lo que descarta una reducción del 25% de la mortalidad total que había motivado el tamaño muestral. En el análisis de supervivencia de Kaplan–Meier, las curvas fueron superponibles y los intervalos de confianza se solaparon ampliamente.
Eventos cardiovasculares, caídas, fracturas y seguridad
El compuesto de eventos cardiovasculares mayores ocurrió en 102 pacientes (19,3%) del grupo de reducción y en 90 (17,3%) del grupo de atención habitual, con un cociente de riesgos de 1,15 y un intervalo de confianza del 95% de 0,84 a 1,56. Las muertes no cardiovasculares fueron 284 (53,8%) y 278 (53,5%), respectivamente. La insuficiencia cardiaca aguda se registró en 67 personas (12,7%) con reducción y 57 (11,0%) con atención habitual. Las caídas afectaron al 50,0% de los pacientes en ambos grupos, con una tasa anual media de 0,81 caídas por persona en el grupo de reducción y 0,71 en atención habitual; la razón de tasas ajustada fue de 1,14. Las fracturas se produjeron en 41 pacientes (7,8%) con reducción y en 48 (9,2%) con atención habitual; la razón de tasas fue de 0,80. La mortalidad por infección por coronavirus fue de 6 personas (1,1%) en reducción y de 16 (3,1%) en atención habitual. En conjunto, no se observaron diferencias aparentes en acontecimientos adversos graves ajenos a los objetivos principales y secundarios, y las trayectorias de función cognitiva, capacidad física, autonomía y calidad de vida fueron similares entre grupos en los análisis de área bajo la curva.
Análisis por subgrupos
Los resultados de mortalidad total fueron consistentes en los subgrupos preespecificados por edad, presión arterial sistólica basal, presencia de insuficiencia cardiaca crónica y categorías de fragilidad. No se identificaron interacciones que alteraran la conclusión global: la reducción protocolizada no disminuyó la mortalidad por cualquier causa en comparación con la atención habitual.
Aspectos metodológicos y consideraciones interpretativas
Existen varios elementos que contextualizan los hallazgos. En primer lugar, ambos grupos mostraron un incremento inicial de la presión arterial tras la aleatorización, alrededor de 10 mm Hg en la sistólica, coherente con un fenómeno de regresión a la media dado que la selección exigía una presión sistólica por debajo de 130 mm Hg.
En segundo lugar, el número de antihipertensivos también disminuyó en el grupo de atención habitual a lo largo del seguimiento, aunque en menor medida que en el grupo de intervención, lo que sugiere una posible adopción parcial de la filosofía de reducción por parte de los médicos tratantes fuera del protocolo. Este “cruce” no planificado puede haber atenuado una diferencia farmacológica mayor entre grupos.
En tercer lugar, el tamaño del efecto sobre la presión arterial (4,1 mm Hg de diferencia media en sistólica) fue modesto en comparación con lo que podría esperarse en poblaciones más jóvenes o con menor fragilidad, lo que pudo limitar la capacidad para traducir el cambio farmacológico en un beneficio clínico relevante. Por último, aunque el ensayo se desarrolló durante la pandemia, la mortalidad por coronavirus fue baja y no hubo señales de distorsión sistemática en el desenlace principal atribuible a este factor.
Fortalezas y limitaciones
Entre las fortalezas del estudio RETREAT-FRAIL destacan el tamaño muestral, el carácter multicéntrico con 108 residencias, el largo seguimiento (mediana de 38,4 meses), la adjudicación ciega de eventos cardiovasculares y el enfoque pragmático que refleja la práctica real. Las limitaciones incluyen el diseño abierto, con potencial sesgo en la notificación de eventos no objetivos, la realización en un solo país, que puede restringir levemente la extrapolación, y la reducción de fármacos también observada en la atención habitual, lo que podría diluir diferencias.
Implicaciones clínicas para la práctica en cardiología y en residencias
Los datos ofrecen mensajes aplicables para equipos de cardiología, medicina interna, geriatría y atención primaria que atienden a residentes con fragilidad:
- En residentes muy mayores, con fragilidad y presión sistólica por debajo de 130 mm Hg, la reducción protocolizada de antihipertensivos disminuye el número de fármacos y se asocia con un aumento moderado de la presión arterial sin señales claras de incremento de eventos adversos mayores frente a la atención habitual.
- La estrategia evaluada no redujo la mortalidad por cualquier causa en comparación con la atención habitual a lo largo de un seguimiento prolongado.
- La seguridad operativa del proceso exige una selección cuidadosa de qué fármacos retirar, retirar solamente uno por visita y monitorizar la presión arterial, con reintroducción al alcanzar 160 mm Hg o más de presión sistólica.
- Algunos fármacos, como los betabloqueantes y los diuréticos de asa, requieren reducción de dosis previa a la retirada completa, salvo que se usen en dosis bajas en el caso de diuréticos de asa.
- La toma de decisiones debe individualizarse según fragilidad, comorbilidad, necesidad de fármacos no retirables y preferencias del paciente y de su familia, en un marco de buena práctica clínica.
Qué significan estos hallazgos y qué no significan
El ensayo RETREAT-FRAIL muestra que, en el contexto descrito, reducir antihipertensivos no mejora la supervivencia. Tampoco se identificaron diferencias relevantes en el conjunto de eventos cardiovasculares mayores, caídas o fracturas. Estos resultados no implican que la reducción sea perjudicial; más bien sugieren que, aplicada con criterios y seguimiento, es posible disminuir la carga farmacológica sin traducirse en beneficios de mortalidad. La evaluación debe ponderar objetivos centrados en el paciente como funcionalidad, calidad de vida y simplificación terapéutica, que en este ensayo no difirieron entre grupos.
Conclusiones
En residentes de 80 años o más con fragilidad, que recibían más de un fármaco antihipertensivo y presentaban presión arterial sistólica por debajo de 130 mm Hg, una estrategia protocolizada de reducción progresiva del tratamiento no disminuyó la mortalidad por cualquier causa en comparación con la atención habitual. La reducción se acompañó de un aumento moderado de la presión arterial y de una disminución significativa del número de fármacos, sin diferencias aparentes en eventos adversos mayores. Estos hallazgos informan una práctica prudente y personalizada de adecuación terapéutica en residencias, con monitorización estrecha y con la expectativa realista de que, en este perfil clínico, la reducción de antihipertensivos por sí sola no se asocia a una mejora en la supervivencia.
Datos clave del estudio RETREAT-FRAIL
- Número de residencias: 108 en Francia.
- Participantes aleatorizados: 1.048 (528 reducción del tratamiento; 520 atención habitual).
- Edad media: 90,1 años; mujeres: 80,7%.
- Presión arterial sistólica media basal: 113 mm Hg en reducción; 114 mm Hg en atención habitual.
- Número medio de antihipertensivos: de 2,6 a 1,5 en reducción; de 2,5 a 2,0 en atención habitual.
- Diferencia media ajustada en cambio de presión sistólica: 4,1 mm Hg.
- Mortalidad por cualquier causa: 61,7% en reducción; 60,2% en atención habitual (cociente de riesgos 1,02; p=0,78).
- Eventos cardiovasculares mayores: 19,3% en reducción; 17,3% en atención habitual.
- Caídas: 50,0% en ambos grupos; fracturas: 7,8% en reducción; 9,2% en atención habitual.
- Mortalidad por coronavirus: 1,1% en reducción; 3,1% en atención habitual.
Referencias:
